2024 04 10 181/ШШ2024/01462

 

 

МОНГОЛ УЛСЫН НЭРИЙН ӨМНӨӨС

 

Сүхбаатар дүүргийн Иргэний хэргийн анхан шатны шүүхийн шүүгч Г.Энхцэцэг даргалж, тус шүүхийн шүүх хуралдааны танхимд хийсэн иргэний хэргийн шүүх хуралдаанаар,

 

Нэхэмжлэгч: *** тоот хаягт оршин суух, Д.Г /РД:/-ын нэхэмжлэлтэй,

 

Хариуцагч: ** давхарт оршин байх, *** ХК /РД:/-д холбогдох,

 

Нэхэмжлэлийн шаардлага: Даатгалын нөхөн төлбөрт 39,428,213.44 төгрөг гаргуулах тухай иргэний хэргийг хянан хэлэлцэв.

 

Шүүх хуралдааны оролцогчид:

Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч: О.О,

Нэхэмжлэгчийн өмгөөлөгч: Э.Ганбат,

Хариуцагч итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч: Э.О, Ж.М,

Шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга: А.Анужин нар оролцов.

 

ТОДОРХОЙЛОХ НЬ:

 

1. Нэхэмжлэгч Д.Г нь хариуцагч *** ХК-д холбогдуулан 39,428,213.44 төгрөг гаргуулах тухай нэхэмжлэл гаргажээ. Нэхэмжлэгч нэхэмжлэлийн шаардлагын үндэслэлээ дараах байдлаар тодорхойлж байна. Үүнд:

Нэхэмжлэгч Д.Г нь * ТӨХК-д нисгэгчээр 1985 оноос өнөөг хүртэл тасралтгүй ажиллаж байна. * ТӨХК нь *** ХК-тай 2022 оны 10 дугаар сарын 31-ний өдөр Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ байгуулсан байдаг.

Нэхэмжлэгч Д.Г 2023 оны 01 дүгээр сарын 29-ний өдөр ** дүгээр нислэгийн үүрэг гүйцэтгэн яваад Станбул хотод гэнэт бие нь өвдөж, 2023 оны 01 дүгээр сарын 30-ны өдөр яаралтай журмаар Турк улсын Станбул хотын Бэшикташ дүүргийн Ниспэтие хороолол дахь Этилер эмнэлэгт хэвтэн нарийн мэргэжлийн эмч нарын үзлэг хийлгэж чихрийн шижин өвчний цочмог хурц хүндрэл гэж оношлогдон эмнэлэгт хэвтсэн. Улмаар 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр Sadi-Duodenoenterostomy and gastroecto my subtotal (ходоодны сахар үүсгэгч хэсгийг тайрах, 12 хуруу гэдэстэй холбох) дурангийн мэс засалд орж хэвтэн эмчлүүлсэн.

Энэхүү мэс засал нь сахарын өвчнөөр удамшаагүй, архаг хууч хэлбэрийн бус инсулин тарилга хийлгэж байгаагүй, зөвхөн олдмол хэлбэрийн сахарын өвчнөөр оношлогдсон чихрийн шижин өвчнийг архагшин хүндэрч, даамжрахаас урьдчилан сэргийлж, богино хугацаанд үр дүнтэй эмчлэх зорилготой тул уг мэс засалд орох шийдвэр гарган хэвтэн эмчлүүлсэн.

Тус гэрээний 8 дугаар зүйлийн 2 дах заалтын эрүүл мэндийн даатгалын хамгаалалт хэсгийн Хэвтэн эмчлүүлэх зардал хүснэгтэд Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх бүх зардал-100%, Мэс заслын зардал-100% хамгаалагдсан гэсэн гэрээний нөхцөлд хамаарч байгааг үндэслэн даатгалын гэрээний 7.2.1-т заасан Даатгалын тохиолдлын үед нөхөн төлбөрийг даатгагчаас гаргуулан авах эрхийн дагуу *** ХК-д төлбөр тушаасан баримт болон холбогдох материалыг бүрдүүлэн хүсэлтээ гаргасан.

Даатгагч компани Архаг хууч эмгэгийн хамгаалалтад үзлэг оношилгоо 5,000,000 төгрөг, эмчилгээ 10,000,000 төгрөгөөр хамгаалагддаг тул хамгаалалтын дээд хэмжээнээс давсан 39,428,213.44 төгрөгийг даатгалын гэрээний Нөхөн төлбөр олгохоос татгалзах нөхцөл-ийн 9.1.28 дахь заалтын дагуу хасаж, 13,922,259.35 төгрөгийн нөхөн төлбөр олгоно гэж шийдвэрлэсэн.

Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-ний 7 дугаар зүйлийн 1.2-т тусгасан Даатгалын зүйлийг эрсдэлээс урьдчилан сэргийлэх, даатгалын тохиолдол гарсан үед хохирлыг багасгах зорилгоор шаардлагатай бүхий арга хэмжээ авах гэсэн заалтын дагуу 2023 оны 01 дүгээр сарын 31-ний өдөр *** ХК-ийн ажилтанд эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх, мэс засалд орох болсон талаар, энэхүү мэс засал даатгалд хамрагдах эсэх талаар мэдээлэл авах зорилгоор захидал илгээсэн боловч хариу ирүүлээгүй мөртлөө даатгалын нөхөн төлбөрөөс 39,428,213.44 төгрөгийг олгохоос татгалзсан нь шударга бус гэж үзэж байна.

Улмаар *** ХК-ийн шийдвэрийг эс зөвшөөрч, Санхүүгийн зохицуулах хороонд гомдол гаргасан. Санхүүгийн зохицуулах хорооны 2023 оны 5 дугаар сарын 25-ны өдрийн 3/2184 тоот албан бичгээр даатгалын гэрээгээр тохиролцсон даатгалын хамгаалалтын хүснэгтийн 2 дах буюу Эрүүл мэндийн даатгалын хамгаалалт хэсэгт хамаарна гэж үзэн Санхүүгийн зохицуулах хорооны эрх зүйн байдлын тухай хуулийн 33 дугаар зүйлийн 33.1-т заасныг үндэслэн даатгалын гэрээнд заасан эрсдэлийн улмаас даатгуулагчид учирсан хохирлын нөхөн төлбөрийг олгох нь зүйтэй гэж үзсэн.

*** ХК нь даатгалын гэрээний Хэвтэн эмчлүүлэх зардал хүснэгтэд Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх бүх зардал-100%, Мэс заслын зардал-100% хамгаалагдсан гэсэн заалтыг харгалзан үзэхгүй, зөвхөн Архаг хууч өвчний эмчилгээ хүснэгтийн Архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээ гадаадад бол 10,000,000 төгрөг гэсэн заалтад хамруулж нөхөн олговрыг дутуу олгож байгаатай санал нийлэхгүй байгаа тул дутуу олгогдсон 39,428,213.44 төгрөгийг гаргуулж өгнө үү гэв.

 

2. Хариуцагч итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч нар шүүхэд ирүүлсэн болон шүүх хуралдаанд гаргасан хариу тайлбартаа:

Манай №** тоот Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгал-ын гэрээний даатгуулагч * ТӨХК-ийн ажилтан Д.Г нь 2023 оны 01 дүгээр сарын 14-ний өдөр Турк улсын Станбул хотын Этилер эмнэлэгт үзлэг, шинжилгээ өгч 2023 оны 01 дүгээр сарын 30-ны өдөр тус эмнэлэгт хэвтэн 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр Ходоодны их биеийн хэсгийг тайрч, 12 хуруу гэдэстэй анхдагч холболт хийх мэс ажилбар хийлгэсний улмаас гарсан эмнэлгийн зардалд нөхөн төлбөр олгох хүсэлтийг бидэнд ирүүлсэн.

Д.Гоос нийт 53,350,472.29 төгрөгийн эмчилгээний зардлыг нэхэмжилсэн бөгөөд даатгуулагчаас ирүүлсэн эмнэлгийн баримтуудыг судалж үзээд даатгалын гэрээний дагуу 13,922,259.35 төгрөгийн нөхөн төлбөрийг олгосон.

Учир нь Д.Гоос ирүүлсэн 2023 оны 01 дүгээр сарын 14-ний өдрийн Этилер эмнэлгийн шинжилгээний баримтад Е11 Инсулинээс үл хамаарах хүндрэлгүй чихрийн шижин өвчний хэв шинж II" гэж оношлогдсон бөгөөд 2023 оны 01 дүгээр сарын 29-ний өдөр ажлын шугамаар Турк улсын Станбул хотод очихдоо 2023 оны 01 дүгээр сарын 30-ны өдөр эмнэлэгт хэвтэн, 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр Ерөнхий мэдээ алдуулалттайгаар хэвлийн хөндийн зүсэлт хийж дурангийн аргаар ходоодны их биеийн хэсгийг тайрч 12 хуруу гэдэстэй анхдагч холболт хийсэн гэх мэс засалд орсон тухай эмнэлгийн тэмдэглэлийг ирүүлсэн.

Мөн нэмэлтээр 2023 оны 3 дугаар сарын 21-ний өдрийн Этилер эмнэлгийн Е11 Инсулинээс үл хамаарах хүндрэлгүй чихрийн шижин өвчний хэв шинж II гэж оношлогдсон бөгөөд уг өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлж богино хугацаанд үр дүнтэй эмчлэх зорилгоор SADI-s Duodenoenterostomy and Gastrectomy subtotal (Ходоодны caxap үүсгэгч хэсгийг тайрах, 12 хуруу гэдэстэй анхдагч холболт хийх) дурангийн мэс ажилбар хийлгэсэн гэх Турк хэлнээс орчуулсан эмнэлгийн тодорхойлолт ирүүлсэн бөгөөд тус баримтуудад чихрийн шижин өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор мэс ажилбар хийлгэсэн болох нь тогтоогдсон.

Д.Г-оос ирүүлсэн эмнэлгийн баримтуудад өвчтөн тухайн чихрийн шижин өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор төлөвлөгөөт хагалгаанд орсон байх тул гэрээний дагуу архаг хууч өвчний эмчилгээ үйлчилгээнд хамаарах хамгаалалтын дагуу гадаад улсад эмчлүүлсэн архаг хууч өвчний үзлэг, оношилгоо эмчилгээний төлбөрийг тооцон олгосон.

Дээрх Чихрийн шижин өвчинтэй холбоотой зардлыг даатгалын гэрээний 8 дугаар зүйл Нөхөн төлбөр олгох, тооцох нөхцөл, 8.1.3. Даатгалын хамгаалалтын хүснэгт заалтын 2-т Эрүүл мэндийн даатгалын хамгаалалт хэсгийн Архаг хууч өвчний эмчилгээ гэх ерөнхий хамгаалалтын архаг хууч өвчний үзлэг оношилгоо, архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээний хамгаалалт бүрийн дээд хэмжээг Монгол Улсад 5 хүртэлх сая төгрөг, гадаад улсад 10 хүртэлх сая төгрөгийн зардлыг хамгаалахаар тусгаж өгсөн.

Харилцагчийн нэхэмжилсэн зардлыг үзлэг, оношилгоо болон эмчилгээ, үйлчилгээгээр нь задалж үзвэл:

Үзлэг, оношилгоо: 3,922,259.35 төгрөг,

Хэвтэн эмчлүүлэх үеийн эмчилгээ, мэс засал: 49,428,213.44 төгрөг,

Нийт нэхэмжилсэн дүн: 53,350,472.79 төгрөг,

(Зардал тус бүрийг тухайн өдрийн Монгол банкны ханшаар төгрөг рүү шилжүүлж тооцоолсон болно)

Даатгуулагчийн үзлэг, оношилгооны төлбөрт нэхэмжилсэн 3,922,259.35 төгрөгийг бүтнээр, эмчилгээний зардалд нэхэмжилсэн 49,428,213.44 төгрөгөөс гадаад улсад авсан эмчилгээний төлбөрийн хамгаалалтын дээд хязгаар 10,000,000 төгрөгөөр тус тус тооцож, даатгуулагчид нийт 13,922,259.35 төгрөгийг олгосон.

Даатгуулагч Д.Г нь анх бидэнтэй холбогдохдоо өвчний түүхээ цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл хэмээн мэдээлсэн бөгөөд үүнийг нотлох баримт байхгүй байсан тул бидний зүгээс нэмэлт материал ирүүлэхийг хүссэн. Үүний дагуу даатгуулагчаас ирүүлсэн нэмэлт материалыг судалж үзэхэд даатгуулагч нь чихрийн шижин хэв шинж II оноштойг мэдсэн бөгөөд энэ онош нь 2023 оны 01 сарын 14-ний өдөр анх оношлогдсон бус даатгалын гэрээ байгуулагдахаас өмнө батлагдаж, эмийн эмчилгээ хийлгэдэг байсан байна.

Даатгуулагч Д.Г нь нэхэмжлэлдээ 2023 оны 01 дүгээр сарын 31-ний өдөр өөрийн **@gmail.com цахим хаягаас *** ХК-ийн эрүүл мэндийн **@.mn цахим хаягт эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх, мэс засалд орох болсон талаарх и-мэйлийг илгээсэн гэх боловч тухайн өдөр даатгуулагчаас ямар нэгэн и-мэйл ирээгүй байсан. Бид эрүүл мэндийн **.mn цахим хаягийг ажлын өдрүүдэд ажлын цагаар тогтмол шалгаж, даатгуулагчдаас ирүүлсэн и-мэйлийг хүлээн авч, хэвтэн эмчлүүлэх тохиолдолд нэн даруй зөвлөгөө, мэдээллийг өгч ажилладаг. *** ХК-ийн эрүүл мэндийн нөхөн төлбөр шийдвэрлэдэг ажилтнууд нь Хүний их эмч мэргэжилтэй тул нөхөн төлбөрийн тооцоолол шийдвэрийг гаргахдаа тухайн харилцагчийн өвчний түүх, шинжилгээний хариу болон эмчийн оношид тулгуурлан бодитой шийдвэр гаргаж ажилладаг.

Иймд нэхэмжлэгч Д.Гоос гаргасан даатгалын нөхөн төлбөрт 39,428,213.44 төгрөг гаргуулах тухай нэхэмжлэлийг хүлээн зөвшөөрөхгүй буюу даатгуулагч нь даатгалын гэрээний хамгаалалтаас давсан нөхөн төлбөрийг нэхэмжилж байх тул нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож өгнө үү гэв.

 

3. Нэхэмжлэгчээс шүүхэд нотлох баримтаар: улсын тэмдэгтийн хураамжид 355,091 төгрөг төлсөн баримт, Санхүүгийн зохицуулах хорооны 2023 оны 5 дугаар сарын 25-ны өдрийн 3/2184 тоот албан бичиг, *** ХК-ийн 2023 оны 5 дугаар сарын 30-ны өдрийн 29/732 тоот албан бичиг, Этилер эмнэлгийн 2023 оны 3 дугаар сарын 21-ний өдрийн тодорхойлолт, О.Од олгосон итгэмжлэл, * ТӨХК-ийн 2023 оны 9 дүгээр сарын 20-ны өдрийн 02/978 тоот албан бичиг, 2023 оны 01 дүгээр сарын 29-ний нислэгийн томилолтын хуулбар, Өмгөөлөл, хууль зүйн туслалцаа үзүүлэх гэрээг ирүүлсэн.

 

Хариуцагчаас шүүхэд нотлох баримтаар: *** ХК-ийн улсын бүртгэлийн гэрчилгээний хуулбар, Э.О, Г.О, Ж.М нарт олгосон итгэмжлэл, хариу тайлбар, Хаан банкны мөнгөн шилжүүлгийн баримт, 2022 оны 10 дугаар сарын 31-ний өдрийн №**, *-22/285 тоот Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгал гэрээ-ний хуулбарыг ирүүлсэн.

 

Шүүхийн журмаар бүрдүүлсэн баримтууд:

Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн хүсэлтээр **@gmail.com хаягт 2023 оны 01 дүгээр сарын 31-ний өдөр **.mn хаягт явуулсан цахим шууданд үзлэг хийж, үзлэгийн тэмдэглэл үйлдэж, хэрэгт хавсаргасан.

Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн хүсэлтээр Баянзүрх дүүргийн 26 дугаар хорооны ** өрхийн эрүүл мэндийн төв болон Баянзүрх дүүргийн Эрүүл мэндийн төвөөс Д.Г /РД:/ нь эмчилгээ үйлчилгээ авч байсан талаарх дэлгэрэнгүй лавлагааг нотлох баримтаар гаргуулсан.

 

ҮНДЭСЛЭХ нь:

 

1.    Нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгох шийдвэрлэх үндэслэлтэй.

 

2. Нэхэмжлэгч шаардах эрхийн үндэслэлээ дараах байдлаар тодорхойлсон. Үүнд: Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-нд мэс заслын зардал 100 хувь хамгаалагдахаар заасан. Гэтэл *** ХК архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээнд хамааруулж, даатгалын нөхөн төлбөрийг дутуу олгосон нь үндэслэлгүй тул нөхөн төлбөрийн үлдэгдэл 39,428,213.44 төгрөгийг шаардах эрхтэй гэж тодорхойлов.

 

3. Хариуцагч нэхэмжлэлийг дараах үндэслэлээр үгүйсгэсэн. Үүнд: Даатгуулагч Д.Гын нөхөн төлбөр хүссэн материалыг судалж үзээд, Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-ээр хамгаалсан Архаг хууч өвчний эмчилгээ гэх ерөнхий хамгаалалтын архаг хууч өвчний үзлэг оношилгоо, архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээний хамгаалалтын хэмжээгээр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн зардалд 3,922,259.35 төгрөг, мэс заслын зардалд нэхэмжилсэн 49,428,213.44 төгрөгөөс гадаад улсад авсан эмчилгээний төлбөрийн хамгаалалтын дээд хязгаар 10,000,000 төгрөгийг тус тус тооцож, нийт 13,922,259.35 төгрөгийг олгосон. Даатгуулагч Д.Г нь даатгалын гэрээ байгуулагдахаас өмнө Инсулинээс үл хамаарах хүндрэлгүй чихрийн шижин өвчний хэв шинж II өвчнөөр оношлогдон эмчилгээ хийлгэж байсан. Гэрээгээр архаг хууч өвчний эмчилгээнд олгох нөхөн төлбөрийг тусгайлан заасан тул нэхэмжлэлийг бүхэлд нь зөвшөөрөхгүй гэж маргав.

 

4. Хэрэгт авагдсан болон шүүх хуралдаанаар хэлэлцэгдсэн нотлох баримтуудаар дараах үйл баримт тогтоогдож байна.

 

4.1. *** ХК нь * ТӨХК-тай 2022 оны 10 дугаар сарын 31-ний өдөр Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ байгуулж, * ТӨХК-ийн ажиллагсдын амь нас, эрүүл мэндийг даатгуулсан байна. /хх59-66/

 

4.2. Нэхэмжлэгч Д.Г нь *** өрхийн эрүүл мэндийн төвийн өрхийн эмчийн хяналтад чихрийн шижин өвчин оношоор /Е11, l10/ 2018 оны 12 сараас 2022 оны 10 дугаар сард хянагдаж эм бичүүлэн авч байсан болох нь *** Өрхийн эрүүл мэндийн төвийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 25 тоот албан бичиг, Баянзүрх дүүргийн Эрүүл мэндийн төвийн 2024 оны 02 дугаар сарын 29-ний өдрийн 124 тоот албан бичгээр тогтоогдож байна. /хх81, 85/

 

4.3. Нэхэмжлэгч Д.Г нь Турк улсын Этилер эмнэлгийн дотрын тасагт 2023 оны 01 дүгээр сарын 14-ний өдөр үзүүлж, эмчийн үзлэгээр анхан шатны Е11-Инсулинээс үл хамаарах хүндрэлгүй чихрийн шижин өвчний II хэв шинжийн чихрийн шижин-тэй болох нь оношлогдож, уг өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлж, богино хугацаанд үр дүнтэй эмчлэх зорилгоор 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр ходоодны сахар үүсгэгч хэсгийг тайрах, 12 хуруу гэдэстэй анхдагч холболт хийх дурангийн мэс ажилбар хийлгэсэн болох нь Этилер эмнэлгийн тодорхойлолт, эмнэлгийн үйлчилгээ, хагалгаанд ашигласан материал, эмийн жагсаалтаар тогтоогдож байна. /хх31-37/

 

4.4. Нэхэмжлэгч Д.Г нь 2023 оны 01 дүгээр сарын 29-ний өдрийн Улаанбаатар-Станбул чиглэлийн 161 дүгээр нислэгээр хуваарийн дагуу нислэгийн үүрэг гүйцэтгэж явсан болох нь * ТӨХК-ийн 2023 оны 9 дүгээр сарын 20-ны өдрийн 02/978 тоот албан бичгээр тогтоогдсон. /хх67/

 

4.5. Нэхэмжлэгч Д.Гоос *** ХК-д нөхөн төлбөр авахаар холбогдох материалыг бүрдүүлж өгөхөд *** ХК-ийн зүгээс Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-ний Архаг хууч өвчний эмчилгээ гэх ерөнхий хамгаалалтын архаг хууч өвчний үзлэг оношилгоо, архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээний хамгаалалтын хэмжээгээр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн зардалд 3,922,259.35 төгрөг, мэс заслын зардалд 10,000,000 төгрөг, нийт 13,922,259.35 төгрөгийг 2023 оны 3 дугаар сарын 20-ны өдөр даатгуулагчид олгосон болох нь талуудын шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбар, Хаан банкны шилжүүлгийн баримтаар тогтоогдож байна. /хх12/

 

4.6. Нэхэмжлэгчээс *** ХК-ийн дээрх шийдвэрийг эс зөвшөөрч, Санхүүгийн зохицуулах хороонд хандахад Санхүүгийн зохицуулах хорооны 2023 оны 5 дугаар сарын 25-ны өдрийн 3/2184 тоот албан бичгээр ...даатгуулагчийн ажилтан Д.Г нь даатгалын гэрээний 2.3.Г-д Даатгалын гэрээ үйлчилж эхлэхээс өмнө тухайн өвчний талаар даатгуулагчийн ажилтан мэдэж байсан гэж заасны дагуу архаг хууч өвчтэй эсэх талаараа мэдэж байсан гэх нөхцөл байдал тогтоогдохгүй, гэрээний хугацаанд буюу 2023 оны 01 дүгээр сарын 14-ний өдрийн шинжилгээгээр тогтоогдсон гэж үзэх, мөн даатгалын зүйл нь даатгалын гэрээний 3.1-т заасан эрүүл мэнд байх бөгөөд даатгалын гэрээгээр тохиролцсон даатгалын хамгаалалт хүснэгтийн 2 дахь буюу Эрүүл мэндийн даатгалын хамгаалалт хэсэгт хамаарна гэж үзэн нөхөн төлбөрийг нь олгох нь зүйтэй гэж шийдвэрлэсэн байна./хх69/

 

5. Нэхэмжлэгч Д.Гын хувьд * ТӨХК-ийн нисгэгчийн хувьд * ТӨХК, *** ХК нарын 2022 оны 10 дугаар сарын 31-ний өдөр байгуулсан Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-ний үйлчлэлд хамаарч байна.

 

Даатгалын гэрээний хүчинтэй хугацаанд буюу 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр нэхэмжлэгч Д.Г Турк улсын Этилер эмнэлгийн дотрын тасагт 2023 оны 01 дүгээр сарын 14-ний өдөр үзүүлж, эмчийн үзлэгээр анхан шатны Е11-Инсулинээс үл хамаарах хүндрэлгүй чихрийн шижин өвчний II хэв шинжийн чихрийн шижин-тэй болох нь оношлогдож, уг өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлж, богино хугацаанд үр дүнтэй эмчлэх зорилгоор 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр ходоодны сахар үүсгэгч хэсгийг тайрах, 12 хуруу гэдэстэй анхдагч холболт хийх дурангийн мэс ажилбар хийлгэсэн болох нь хэрэгт авагдсан баримт, талуудын маргаагүй тайлбараар тогтоогдсон.

 

Даатгалын тухай хуулийн 4 дүгээр зүйлийн 4.1.4.-т даатгалын тохиолдол гэж даатгуулсан зүйлд учирсан хохирол, тохиролцсон болзол бүрдэхийг хэлнэ гэж заасан.

 

Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-ний 2.3-т архаг хууч өвчинд ямар өвчин хамаарахыг заасан байх бөгөөд Д.Гын Е11-Инсулинээс үл хамаарах хүндрэлгүй чихрийн шижин өвчний II хэв шинжийн чихрийн шижин өвчин нь 2018 онд оношлогдсон, архаг хууч өвчинд хамаарах талаар талууд маргаагүй.

 

*** ХК, * ТӨХК нарын 2022 оны 10 дугаар сарын 31-ний өдөр байгуулсан Нисгэх бүрэлдэхүүний амь нас, эрүүл мэнд, гэнэтийн ослын даатгалын гэрээ-нд архаг хууч өвчний эмчилгээнд олгох нөхөн төлбөрийн хэмжээг тусгайлан зааж, архаг хууч өвчний үзлэг, оношилгоонд Монгол Улсад 5,000,000 төгрөг, гадаад улсад 10,000,000 төгрөг, архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээ /чихрийн шижин, цусны даралт/-нд Монгол Улсад 5,000,000 төгрөг, гадаад улсад 10,000,000 төгрөгийн нөхөн төлбөр олгохоор харилцан тохиролцсон байна.

 

Мөн гэрээний 2.6.-д Эмнэлэг, эмчилгээний зардал-д баримтаар нотлогдох эмчийн зааврын дагуу хийгдсэн эм тариа, эмчийн үзлэг, оношлогоо, зөвлөгөө, эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн болон мэс заслын зардал хамаарахаар заажээ.

 

Нэхэмжлэгч Д.Г нь *** Өрхийн эрүүл мэндийн төвд өрхийн эмчийн хяналтад чихрийн шижин өвчин оношоор /Е11, l10/ 2018 оны 12 сараас 2022 оны 10 дугаар сард хянагдаж эм бичүүлэн авч байсан, уг өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлж, богино хугацаанд үр дүнтэй эмчлэх зорилгоор 2023 оны 02 дугаар сарын 02-ны өдөр ходоодны сахар үүсгэгч хэсгийг тайрах, 12 хуруу гэдэстэй анхдагч холболт хийх дурангийн мэс ажилбар хийлгэсэн болох нь Этилер эмнэлгийн тодорхойлолтоор тогтоогдсон бөгөөд уг мэс заслын зардал нь гэрээний 2.6-д заасан эмнэлэг, эмчилгээний зардалд хамаарах тул *** ХК-иас даатгалын гэрээний архаг хууч өвчний хурц сэдрэлтийг намжаах эмчилгээ буюу чихрийн шижин өвчнийг даамжрахаас урьдчилан сэргийлж хийлгэсэн эмнэлгийн оношилгооны төлбөрт 3,992,259.35 төгрөг, эмчилгээний төлбөрт 10,000,000 төгрөг, нийт 13,992,259.35 төгрөг олгосон нь үндэслэлтэй байна.

 

Иймд *** ХК нь нэхэмжлэгч Д.Г-д даатгалын гэрээнд заасан хэмжээгээр нөхөн төлбөрийг олгосон байх тул *** ХК-иас 39,428,213.44 төгрөг гаргуулах тухай Д.Гын нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгох үндэслэлтэй байна.

 

6. Улсын тэмдэгтийн хураамжийг хуульд зааснаар хуваарилав.

 

Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 115 дугаар зүйлийн 115.2.3, 116, 118 дугаар зүйлд заасныг удирдлага болгон ТОГТООХ НЬ:

 

1. Иргэний хуулийн 431 дүгээр зүйлийн 431.1-т заасныг баримтлан хариуцагч *** ХК-д холбогдох 39,428,213.44 төгрөг гаргуулах тухай Д.Гын нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгосугай.

 

2. Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 56 дугаар зүйлийн 56.1, 60 дугаар зүйлийн 60.1, Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.1-т заасныг баримтлан нэхэмжлэгчээс улсын тэмдэгтийн хураамжид төлсөн 355,091 төгрөгийг улсын төсвийн орлогод хэвээр үлдээсүгэй.

 

3. Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.2-т зааснаар шийдвэр танилцуулан сонсгосноор хүчинтэй болох тул Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 120 дугаар зүйлийн 120.2-т зааснаар зохигч, гуравдагч этгээд, тэдгээрийн төлөөлөгч буюу өмгөөлөгч энэхүү шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл шийдвэрийг гардаж авсан өдрөөс хойш 14 хоногийн дотор Нийслэлийн Иргэний хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд давж заалдах гомдол гаргах эрхтэйг дурдсугай.

 

 

 

 

ДАРГАЛАГЧ, ШҮҮГЧ Г.ЭНХЦЭЦЭГ