2024 03 25 101/ШШ2024/01630

 

 

МОНГОЛ УЛСЫН НЭРИЙН ӨМНӨӨС

 

 

Баянзүрх дүүргийн Иргэний хэргийн анхан шатны шүүхийн иргэний хэргийн шүүх хуралдааныг шүүгч Ц.Цэрэндулам даргалж, тус шүүхийн танхимд хийсэн шүүх хуралдаанаар,

 

Нэхэмжлэгч:  ******* ХХК /рд:*******/-ийн нэхэмжлэлтэй,

Хариуцагч: ******* /рд:*******/-д холбогдох,

 

531,615,000 төгрөг гаргуулах тухай иргэний хэргийг хянан хэлэлцэв.

 

Шүүх хуралдааны оролцогчид:

Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч П.*******,

Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч М.*******,

Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Н.*******,

Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч С.*******, С.*******,

Гуравдагч этгээдийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д., Д.,

Шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга Т.Нямдаваа нар оролцов.

 

ТОДОРХОЙЛОХ нь:

 

1.Нэхэмжлэгч ******* ХХК шүүхэд гаргасан нэхэмжлэлдээ:

Манай ХХК-ийн эмнэлэг нь Эрүүл мэндийн сайдын 2022 оны тушаал, Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл ()-ийн 2022 оны 06 тоот тогтоолын дагуу Баянзүрх дүүргийн эрүүл мэндийн төв ()-тэй Хамтран ажиллах гэрээ байгуулан, 2022 оны 5-р сарын 1-ээс 2023 оны 4-р сарын 30-ны хооронд урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ, оношилгоонд иргэдийг хамруулан ажиллаж байна.

Энэ хугацаанд манай эмнэлгийн зүгээс Эрүүл мэндийн байгууллагын цахим системд 15,750 даатгуулагчийн эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэг бүртгэгдсээс 15,095 даатгуулагчийн 1,931,200,000 төгрөгийн нэхэмжлэл илгээснээс 1,454,196,000 төгрөгийн санхүүжилтийг олгохоор тооцож, үлдсэн 531,632,000 төгрөгийг хассан (үүнээс 17,000 төгрөг дээр манай эмнэлэг маргаагүй)-aac 531,615,000 төгрөг хассаныг хүлээн зөвшөөрөхгүй байна. Ийнхүү нь манай эмнэлэгтэй байгуулсан Хамтран ажиллах гэрээ-ний 5.4. ЭМДЕГ-аас орж ирсэн санхүүжилтийг гүйцэтгэгч буюу ХХК-ийн дансанд шилжүүлнэ. гэж заасныг зөрчиж, санхүүжилтийг хассан, мөн санхүүжилтийг удаж олгодогоос эмнэлэгт санхүүгийн болон хүний нөөцийн олон хүндрэлүүд үүссээр байна. -ийн 2022 оны 06-р тогтоолын Нэгдүгээр хавсралтаар баталсан Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд хамруулах, төлбөрийг нь санхүүжүүлэх журам-ын заалтын дагуу хассан гэх дараах шалтгаануудыг тус тусад нь тайлбарлавал:

1. Журмын 2.2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх; - 1 тохиолдлын 130,000 төгрөг хассан тухайд.

Журмын 2.2-р заалт нь Даатгуулагч нь дараах үүрэг, оролцоотой байна. Үүнд: 2.2.1.Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх;, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7-р зүйлийн 7.2.Даатгуулагч дараах үүрэгтэй: 7.2.1.эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг энэ хуулиар тогтоосон хугацаанд төлөх; хэмээн даатгуулагчийн үүргийг зааж өгсөн. Өөрөөр хэлбэл даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх нь даатгуулагчийн үүрэг болохоос тухайн эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн үйлчилгээ үзүүлж байгаа эмнэлгийн үүрэг хариуцлагын асуудал биш юм.

2. Журмын 3.6. Дараах тохиолдлыг тохиолдлын тоонд тооцохгүй бөгөөд даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй. Үүнд: 3.6.1. Лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллага нь тухайн байгууллагыг сонгон ирсэн даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлэхдээ хийж эхэлснээс дуусах хүртэл 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд 2059 тохиолдлын 258,570,000 төгрөг.

Эрүүл мэндийн тухай хууль, Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний тухай хууль, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль, Иргэний хууль гээд Монгол Улсын ямар ч хуулинд үзлэг, шинжилгээ, оношилгоо хийх, хариу өгөх хугацааг тодорхойлон заагаагүй.

Эмнэлэг даатгуулагчийн бүх шинжилгээг 2-3 цагт багтаан, өдөрт нь бүрэн хийж дуусгадаг. Харин хариу олголт 20 хоногоос хэтрэхэд тухайн эмнэлгээс үл шалтгаалах дараах хүчин зүйлүүд нөлөөлдөг. Үүнд:

Эд эсийн шинжилгээг мэргэжлийн лабораторид илгээж, дүгнэлт гаргуулахад багагүй хугацаа шаарддагаас хариу олголт уддаг;

Иргэдэд хариу авах хугацааг нь заасан Хуудас өгөөд байхад өөрсдөө товлолт хугацаандаа ирдэггүйгээс 20 хоногийн хугацаа хэтэрдэг. Ялангуяа зун, намрын саруудад иргэд хөдөө орон нутаг руу аялж яваад, 20 хоногтоо багтаж ирэхгүй хоцрох тохиолдол олон гардаг. Тус журмын 2.5. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг даатгуулагчид үзүүлэх зохион байгуулалтад дараах үүрэг, оролцоотой байна. Үүнд: 2.5.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын талаарх мэдээллийг өөрийн цахим хуудаст ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр байршуулж, цахим хуудас, олон нийтийн мэдээллийн хэрэгсэл, аппликейшнээр сурталчилж даатгуулагчийг мэдээллээр хангах; гэж заасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь иргэдийг уг 20 хоногийн хугацааны талаарх мэдээллээр хангаагүй.

Ийнхүү олон хүчин зүйлүүдээс шалтгаалж 20 хоног хэтэрдэг ч эмнэлэг уг үзлэг, шинжилгээнд цаг хугацаа, хөрөнгө мөнгө, эмч нарын нөөц бололцоогоо гаргачихсан байхад ийнхүү шинжилгээний хариуг иргэнд 20 хоногт өгөөгүй шалтгаанаар санхүүжилт хасаж байгаа нь хууль бус юм. Нөгөө талаас иргэд ч шинжилгээндээ орж, ЭМЯ ч иргэдийн эрүүл мэндийн талаарх мэдээллийг програм хангамжаараа дамжуулан авч, дээрх тогтоолуудын эцсийн зорилго биелэгдсэн байхад эмнэлгээс нэгэнт бодитоор гарсан зардал буюу санхүүжилтийг нөхөн олгохгүй байгаа нь эмнэлгийн байгууллагыг чирэгдүүлж, алдагдал үүсэхэд хүргэж байна.

Дээр дурдсаны дагуу уг 20 хоногийн хугацааны талаар ямар ч хуулинд тодорхойлон заагаагүй төдийгүй, шинжлэх ухааны үндэслэлгүй бөгөөд эмнэлгийн буруугаас болоогүй тул Иргэний хуулийн 222-р зүйлийн 222.2. Хугацаа хэтрэхэд хүргэсэн нөхцөл -ийн 06-р тогтоолын Нэгдүгээр хавсралтаар баталсан журмын 2.4.9 дэх заалтын дагуу иргэдэд өвчин эмгэг илэрсэн тохиолдолд эмнэлэг нь цаг алдалгүй харьяа дүүргийн болон дараагийн шатлалын эмнэлэгт хандаж эмчлүүлэхийг зөвлөдөг, иргэд ч үүний дагуу эмчилгээгээ Яаралтай эхлүүлдэг. Гэтэл уг журмын 3.6.2 дахь заалтын дагуу оношилгоо хийж уг өвчнийг нь эрт илрүүлсэн эмнэлгийн зардлыг олгохгүй хасахаар байгаа нь тавьсан зорилго болон 2.4.9 дэх заалттайгаа нийцэхгүй зөрчилдөж байна. Эрт илрүүлгээр хорт хавдар, зүрхний шигдээс зэрэг Яаралтай эмчлүүлэх шаардлагатай өвчин илэрсэн тохиолдолд эмнэлгийн зүгээс өвчтөнөө аль болох авах санхүүжилтээ бодоод, өвчтөнөө 1 сар гэрт нь хүлээлгэж, өвчнийг хүндрүүлэх ёсгүй юм.

Мөн энэ тохиолдолд дээр дурдсаны дагуу уг журмын 2.5-д заасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь иргэдийг энэ талаарх мэдээллээр хангаагүй байдаг бөгөөд иргэд ч өөр эмнэлэгт хэвтэх тухайгаа манай эмнэлэгт эргэж мэдэгддэггүй, тэгээд ч тухайн иргэний өөр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх эсэх асуудлыг манай эмнэлэг зохицуулах болон мэдэх боломжгүй байдаг. Түүнчлэн өөр эмнэлэгт хэвтэх уг асуудлыг эрт илрүүлэг хийж байгаа эмнэлэг нь системд шалгах боломжгүй байдаг.

4. Журмын 3.8. Хэрэв даатгуулагч багц доторх оношилгоо, шинжилгээг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас 1 сарын дотор хийлгэсэн буюу түүнийг ЭМД-ын бусад багцаас санхүүжүүлсэн, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад өөрөө хийлгэхээс татгалзсан, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад биеийн байдлаас хамаарч хийлгэх боломжгүй байсан зэрэг тохиолдлоос шалтгаалж дутуу үзүүлсэн бол уг оношилгоо, шинжилгээний зардлыг тухайн багцын төлбөрөөс хасаж, үлдэх санхүүжилтийг эрүүл мэндийн байгууллагад олгоно. 655 тохиолдлын 82,230,000 төгрөг. Эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас 1 сарын дотор хийлгэсэн буюу түүнийг ЭМД-ын бусад багцаас санхүүжүүлсэн гэх тухайд: Үүнийг манай эмнэлэг цахимд системээс шалгах боломжгүй байдаг тул санхүүжилтийг хассан нь үндэслэлгүй байна.

Эрт илрүүлгийн явцад өөрөө хийлгэхээс татгалзсан эсхүл эрт илрүүлгийн явцад биеийн байдлаас хамаарч хийлгэх боломжгүй байсан зэрэг тохиолдлоос шалтгаалж дутуу үзүүлсэн гэх тухайд: Оношилгоо шинжилгээний дундуур иргэн өөрөө татгалзсан тохиолдолд үйлчлүүлэгчийн сонголт учраас нэгэнт эмнэлгээс гарсан зардлыг нөхөн санхүүжүүлэхгүй гэж байгаа нь шударга бус байна.

5. Журмын Хоёрдугаар хавсралтад заасан насны багцын оношилгоо, шинжилгээг тухайн хамрах насны даатгуулагчид хийх 57 тохиолдлын 6,760,000 төгрөг.

Даатгуулагч ирээд шинжилгээнд орох гээд ирэх үеэр буюу системд бүртгэх үед тухайн насны багцын хамрах насны хүрээнээс нас нь хэтрээгүй байдаг бөгөөд хариугаа авах хооронд төрсөн өдөр нь таарч, нас нь нэмэгддэг. Тухайн эрт илрүүлгийн үзлэг, шинжилгээ, оношилгоонд хамрагдах үед даатгуулагчийн нас нь тухайн насны багцад хамаарч байгаа тул эмнэлэг үйлчилгээ үзүүлэхгүй гэх эрх байдаггүй. Тиймээс эмнэлгийг багцын оношилгоо, шинжилгээг хамрах насны Даатгуулагчид нь хийсэн гэж үзэхээр байна.

6. Шалтгаан тодорхой бус хассан 180,215,000 төгрөг.

Ийнхүү -ийн 2022 оны 06-р тогтоолын Нэгдүгээр хавсралтаар баталсан журам нь хууль болон бодит байдалд нийцээгүй төдийгүй, санхүүжилт хассан шалтгаанууд нь эмнэлгийн буруугаас болоогүй тул -өөс Хамтран ажиллах гэрээний дагуу санхүүжилтийн 531,615,000 төгрөгийн санхүүжилтийг нөхөн гаргуулж өгнө үү. гэжээ.

2. Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч М.******* шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа:

Манай эмнэлэг өдөрт 80 гаруй хүнийг үздэг. Эрт илрүүлгийн үндсэн зорилго нь шаардлагатай арга хэмжээг авах гэж байгаа. Өдөрт нь шинжилгээгээ аваад дууссан, систем дээр нэхэмжлэлээ илгээсэн. Манайх 20 хоногоос үйлчилгээгээ хэтрүүлсэн зүйлгүй. Гэтэл зуны улиралд үйлчлүүлэгч нар дахиж ирэхгүй хөдөө гадаа явах зэрэг тохиолдолд эмч системд тухайн үзлэгийг хаах боломжгүй болдог зэргээс 20 хоногоос хэтрүүлэх зөрчил гарсан. Мөн эрт илрүүлгээр ороод явж байхад шигдээс болсон хүнийг өөр эмнэлэг рүү явуулах шаардлага гардаг. Энэ тохиолдолд давхацсан гээд манай үйлчилгээг хасаад байгаа гэтэл бид үзлэг шинжилгээг хийсэн байдаг. Системд он сарыг нь хийхээр 30 настай байсан хүнийг бүртгээд шинжилгээ явуулаад, нэхэмжлэл явуулахад 31 нас хүрсэн байлаа гэхэд хасчихдаг. 30 нас, 31 насанд багцын зөрүү гараад байдаг. Баянзүрх дүүргийн эрүүл мэндийн төвийн дарга нь солигдсон, очоод асуухаар мэдэх хүн алга гэж хэлдэг. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт 2022 оны 07 дугаар сарын 29-ний өдөр очиж уулзахад бараг зодуулах шахсан. 2022 оны 09 дүгээр сард ажилдаа орно, ихэнх нь амарсан байгаа гэж байсан. Ямар ч байсан мөнгөн дүн шийдээд шилжүүлье гэсэн юм шиг байгаа юм. IT нь ажилдаа ороод ажлаа хэн нь ч хийгээгүй. Очих болгонд хэрэлддэг. Давхцал шалгах талаар Нийслэлийн эрүүл мэндийн газартай зөндөө ярьсан. Албан ёсоор хариу өгөөгүй. Зохих газар нь албан бичиг өгөхөөр хариу өгдөггүй. 2023 оны 05 дугаар сард гэрээгээ дуусгаж байхад Сүхбаатар дүүргийн эрүүл мэндийн төв хамтран ажиллах санал гаргаад сан мөнгөө өгөөгүй. 2023 оны 11 дүгээр сарын мөнгийг арай гэж өгсөн. Бид нар цалингаа тавих гэж зовж байгаа. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага харилцаа хандлага маш муу. Хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагын ажил руу төр орж 2022 оны 04 дүгээр сард Эрүүл Монгол хүн хөтөлбөр хэрэгжүүлсэн. Нэгэнт төр хэрэгжүүлж байгаа юм чинь гээд тэр ажилд нь оролцохоор санхүүжилтээ үндэслэлгүй хасч биднийг хохироож байна, иймд манай нэхэмжлэлийг хангаж өгнө үү гэв.

 

3. Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч П.******* шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа:

Нэмж хэлэхэд ер нь бол Эрүүл мэндийн үндэсний зөвлөлийн 6-р тогтоолын дагуу энэ хөтөлбөр хэрэгжсэн боловч одоо хэн ч хариуцахгүй, хувийн хэвшил зардлаа гаргасан болж таарч байна. Үйлчлүүлэгчээс шалтгаалаад, дүгнэлт нь явахгүй байгаа асуудлыг бид нар яаж шийдэх юм. Санал авсан гээд байгаа боловч сайд зурсан зүйл байгаад байгаа. Хаана, хэнээс авсан нь тодорхойгүй. Цаг хугацааны хувьд ямар ч замбараагүй болсон байна.гэв.

 

4. Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Н.******* шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа:

Товлосон хугацаандаа үйлчлүүлэгч ирээгүй тохиолдолд хугацаа хэтэрдэг. Үйлчилгээ хийж байх хугацаанд татгалзах тохиолдол байдаг. Эрүүл мэндийн даатгал төлсөн эсэхийг шалгах боломжгүй. Төлөлт нь бүрэн байгаа хүнд үйлчилгээ үзүүлдэг. Тэр шалтгаанаар хассан асуудлыг ойлгохгүй байгаа.гэв.

 

5. Хариуцагч *******ийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Б. шүүхэд гаргасан хариу тайлбартаа:

ХХК-ийн нэхэмжлэлтэй 531,615,000 төгрөг гаргуулах тухай нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хүлээн зөвшөөрөхгүй.

Манай Эрүүл мэндийн төв нь Засгийн газрын 2020-2024 оны үйл ажиллагааны хөтөлбөрийн 2.1.1-д заасныг хэрэгжүүлэх зорилгоор баталсан Эрүүл мэндийн сайдын 2022 оны Журам батлах тухай дүгээр тушаалаар баталсан журам, Нийслэлийн Эрүүл мэндийн газрын 2022 оны дугаар тушаалын 2 дугаар хавсралтын дагуу хамтран ажиллах эрүүл мэндийн байгууллагын жагсаалтын 2-д заасан ХХК-ийн эмнэлэгтэй дүүргийн хүн амд урьчилан сэргийлэх эрт илрүүлэг үзлэг, шинжилгээ, оношилгоог хамтран зохион байгуулахаар 2022 оны 05 дугаар сарын 01-ны өдөр 13 дугаартай Хамтран ажиллах гэрээг байгуулсан. Гэрээний 3.4, 5.4-д заасны дагуу манай эрүүл мэндийн төв нь үзлэгийн явц, хамрагдалт, зохион байгуулалтад хяналт тавьж, тулгамдсан асуудлыг шийдвэрлэхэд дэмжлэг үзүүлж хамтран ажиллахаар Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газраас орж ирсэн санхүүжилтийг гүйцэтгэгч буюу ХХК-д гэрээгээр хүлээсэн үүрэг болох дүүргийн хүн амд урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлэг үзлэг, шинжилгээ, оношилгоо хийсэн гэрээт төлбөрийг нэхэмжлэхийг үндэслэн дамжуулан дансанд нь шилжүүлэх үүрэгтэй. Энэхүү гэрээний 5.4-д заасны дагуу манай төв нь дараах байдлаар ХХК-иас нэхэмжилсэн, нэхэмжлэхийн хүрээнд 2022.02.20-ны өдрөөс 2023.05.29-ний өдрийн хоооронд 13 удаа, нийт 1,469,756,000 төгрөгийг дансанд нь тус тус шилжүүлсэн байдаг. Тухайлбал:

1. 2022.07.28-ны өдөр 95,032,000 төгрөгийг,

2. 2022.09.06-ны өдөр 73,480,000 төгрөгийг,

3. 2022.09.12-ны өдөр 82,102,000 төгөргийг,

4. 2022.10.18-ны өдөр 157,522,000 төгөргийг,

5. 2022.12.20-ны өдөр 109,186,000 төгрөгийг,

6. 2022.12.23-ны өдөр 207,600,000 төгрөгийг,

7. 2023.01.19-ний өдөр 15,214,000 төгрөгийг,

8. 2023.02.15-ны өдөр 203,228,000 төгрөгийг,

9. 2023.03.28-ны өдөр 49,417,500 төгрөгийг,

10. 2023.04.07-ны өдөр 49,417,000 төгрөгийг,

11. 2023.04.24-ны өдөр 67,270,000 төгрөгийг,

12. 2023.05.08-ны өдөр 56,522,000 төгрөгийг,

13. 2023.05.29-ний өдөр 152,911,000 төгрөгийг,

Нэхэмжлэгч ХХК-ийн шүүхэд гаргасан нэхэмжлэлийн шаардлага гэж урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлэг үзлэг, шинжилгээ, оношилгоо хийсэн ажлын төлбөрт авах ёстой, хасагдсан гэх 531,615,000 төгрөгийн гэрээт төлбөрийн зөрүүг манай байгууллага төлөх үндэслэл байхгүй, ойлгохгүй байна.

Учир нь ХХК-ийн ирүүлсэн нэхэмжлэхийн дагуу манай байгууллага, Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газраас олгосон санхүүжилтийн хүрээнд гэрээний төлбөрийг шуурхай хийж ирсэн.

Тиймээс шүүх нэхэмжлэгч ХХК-ийн шүүхэд гаргасан 531,615,000 төгрөг гаргуулах нэхэмжлэлийн шаардлагыг хэрэгсэхгүй болгож өгнө үү.гэжээ.

 

6. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч С.******* шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа:

Нэхэмжлэгчийн нэхэмжлэлийн шаардлага, түүний үндэслэлтэй холбоотой тайлбарлаж байна. Манай байгууллага нь Зермат монголиа ХХК-тай хамтран ажиллах гэрээг байгуулсан. Энэ байгууллагыг Нийслэлийн эрүүл мэндийн газар шалгуулсан баримт нь хэрэгт өгсөн байгаа. тушаалаар байгуулсан байдаг. Эрт илрүүлэг үзлэг шинжилгээг тухайн дүүргийн эрүүл мэндийн байгууллагатай хамтран ажиллах гэрээ байгуулаад яв гээд байгуулсан. Хариуцагч байгууллага нь энэ ажилд чадал чадамжаа гаргаад чадна гээд төрийн ажилд орсон байх. Гэрээний дагуу адил тэгш эрхтэй оролцоно. Гэрээний 2.1, 2.3-т зааснаар захиалагч болон гүйцэтгэгч байгууллагууд холбогдох баримтыг мөрдөж ажиллана. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулиар Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн албан бичгийг мөрдлөгө болгон ажиллана гэж гэрээгээ байгуулсан. Зермат монголиа ХХК-ийн эмнэлэг нь эрт илрүүлгийн шинжилгээний санхүүжилтийг манай байгууллага төлөх ямар ч боломжгүй. Хамтран ажиллах тухай 13 тоот гэрээгээр Зермат монголиа ХХК нь манай байгууллагаар дамжиж Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас орж ирсэн мөнгийг шилжүүлэх л үүргийг хүлээсэн. Тэр зардлыг ашиглах, хасах ямар ч эрх хэмжээ байхгүй. Ирсэн мөнгийг хугацаа хоцроосон, дутуу мөнгө шилжүүлсэн асуудал байхгүй. Зермат монголиа ХХК-ийн нэхэмжлэл, гуравдагч этгээдийн тайлбарт дурдсан байсан. Зермат монголиа ХХК-ийн төлбөрийг орж ирсэн даруйд нь 7 удаагийн гүйлгээгээр бүрэн шилжүүлсэн. Манай талаас гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлсэн. Тухайн байгууллагын цахим үйл ажиллагаа нь өөрсдийнх нь хариуцах үйл ажиллагаа гэж үзэж байна. Манай эмнэлэг ******* ХХК-иас гадна 5 эмнэлэгтэй гэрээ байгуулсан. Системтэй холбоотой асуудлыг Нийслэлийн эрүүл мэндийн газарт байнга хүсэлт уламжилж өгнө үү гээд явуулдаг байсан. Бид нар Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт бодлогын шинжтэй шууд харилцах эрх хэмжээ байхгүй. Өмнөх жилийн санхүүжилтээ ч одоо аваагүй л байгаа. Эрүүл мэндийн үндэсний зөвлөлийн 6-р тогтоолд маргаагүй. 13 тоот хамтран ажиллах гэрээний 2.3-т мөрдлөг болгон ажиллана гэж байгаа. Нэхэмжлэгч нар энэ талаар судлах эрх нь байгаа. Бүх асуудлаа шийдээд, энэ хөтөлбөрийг шийдэж чадна гээд гарын үсэг зурж, хамтран ажилласан. Иргэний хуулийн 206 дугаар зүйл гэж нэхэмжлэгч тал хэлж байна. Хамтран ажиллах гэрээг байгуулсан. Гэтэл одоог болтол манай компанид 1 хувийн ч ашиг өгөхгүй байгаа. Иргэний хуулийн 222.1 дүгээр зүйлийг мөн баримталсан байна. 13-р хамтран ажиллах гэрээний дагуу ямар хугацаанд үүргээ биелүүлээгүй юм. Гэрээний төлбөр хэмжээтэй холбоотой 5.2 дахь заалт байна. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нэхэмжлэх боломжгүй тохиолдолд тухайн эмнэлэг өөрөө хариуцна гэсэн байгаа. Манай мэргэжилтэн энэ талаар тооцоог тулгаад, нэхэмжлэгч тал зөвшөөрөөд гарын үсгээ зурсан. Гэрээний 5.4-т зааснаар орж ирсэн санхүүжилтийг шилжүүлж, гэрээгээр заасан үүргээ биелүүлсэн гэж үзэж байна. Даатгалын хасагдалтай холбоотой асуудлыг гэрээний 5.5-д зааснаар өөрсдөө хариуцна. Эрүүл мэндийн даатгалын санхүүжилттэй холбоотой хуулийн тусгайлсан зохицуулалт байдаг. Манай байгууллага гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлсээр ирсэн. Эрүүл мэндийн үндэсний зөвлөлийн 6-р тогтоолыг мөрдлөг болгон ажиллана гэж гэрээнд заасан байгаа. Нэхэмжлэлийн шаардлагыг төлөх үүрэг байхгүй.гэв.

 

7. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч С.******* шүүх хуралдаанд гарагсан тайлбартаа:

Зермат монголиа ХХК-ийн эмнэлэгтэй гэрээ байгуулаад, санхүүжилтээ шилжүүлсэн. Эрүүл мэндийн даатгалаас орж ирсэн мөнгийг бүрэн шилжүүлсэн. Манай эрүүл мэндийн төв яамнаас гаргасан програмыг ашигладаг. ******* ХХК нь өөр программ ашигладаг. Үйлчлүүлэгчийн хувьд эмнэлэгт үзүүлсний дараа Баянзүрх дүүргийн эрүүл мэндийн төвд үзүүлж болно. Энэ тохиолдолд давхар үзүүлсэн талаар харагдахгүй. Энэ асуудлыг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар, Эрүүл мэндийн яамнаас гаргаж өгөх ёстой. Манай эмнэлэг хувийн хэвшлийн 5 эмнэлэгтэй гэрээтэй байгаа. Бүх тусламж үйлчилгээг би хариуцаж ажилладаг. Сар болгон байгууллагын нягтлантай холбогддог. Хасагдсан шалтгааныг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын мэдээлэл технологын албанаас тодруулж, хувийн хэвшлүүдэд өгдөг.

Манай эрүүл мэндийн төв сар бүр мэдээллээр хангаж ажиллаж байсан. 2022 оны 05 дугаар сарын 01-ны өдрөөс гэрээ хийж яваад, эхний санхүүжилт 2022 оны 07 дугаар сарын 28-ны өдөр шилжүүлсэн. 2022 оны 07 дугаар сар, 08 дугаар сар, 09 дүгээр сарын хасагдлын талаар мэдэхгүй байсан. 2022 оны 10 дугаар сараас Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын мэдээлэл технологын албанаас сар бүр алдааг нь excel файлаар аваад, хувийн хэвшлүүд рүү явуулж эхэлсэн.гэв.

 

8. Гуравдагч этгээд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар шүүхэд гаргасан тайлбартаа:

Манай байгууллага нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлд зааснаар даатгалын гэрээг байгуулан, гэрээний хэрэгжилтийг хянаж дүгнэх чиг үүргийг хэрэгжүүлэн ажилладаг.

Хариуцагч *******тэй 2022 оны дугаар Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээг байгуулсан бөгөөд уг гэрээний 1.2-т талууд үйл ажиллагаандаа Монгол Улсын Захиргааны ерөнхий хууль, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль, Эрүүл мэндийн тухай хууль, Эмнэлэгийн тусламж үйлчилгээний тухай хууль, холбогдох бусад хууль, тэдгээрт нийцүүлэн эрх бүхий байгууллагаас баталсан журам, заавар болон энэхүү гэрээг дагаж мөрдөнө гэж заасан.

Нэхэмжлэлийн шаардлагад дурдсан -ийн 2022 оны 06 дугаар тогтоол нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6 дахь заалтад Эрүүл мэндийн даатгалтай холбогдсон асуудлаар өөрийн бүрэн эрхийн хүрээнд холбогдох журам, тогтоол, зөвлөмж гаргах гэж заасны дагуу тогтоолын төслийг бэлтгэхдээ Захиргааны ерөнхий хуулийн 61 дүгээр зүйлд заасны дагуу нөлөөллийн шинжилгээг хийж, тус хуулийн 62 дугаар зүйлд зааснаар санал авч баталсан болно.

Мөн даатгуулагчид үзүүлсэн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг оношилгоо шинжилгээний нэхэмжлэлийн шалгуурыг цахимаар хянадаг болохыг дурдах нь зүйтэй байна.

Нэхэмжлэгч эмнэлгийн тус шүүхэд гаргасан нэхэмжлэлийн шаардлагад дурдсан хэсэгт тайлбар хийвэл:

1.-Даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж даатгуулсан байх нь даатгуулагчийн үүрэг болохоос тухайн эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн үйлчилгээ үзүүлж байгаа эмнэлгийн үүрэг хариуцлагын асуудал биш юм гэсэн байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 3.1.2-т Даатгуулагч гэж энэ хуулийн дагуу эрүүл мэндийн даатгалын санд шимтгэл тогтмол урьдчилан төлж, эрүүл мэндийн улмаас учирч болзошгүй санхүүгийн эрсдэлээ уг даатгалын сангаас хуваалцах эрх бүхий иргэнийг хэлнэ гэж тодорхой заасан. Гэтэл даатгуулагчид үзүүлэх тусламж үйлчилгээг эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлөөгүй иргэнд үзүүлсэн нь санхүүжилт хасагдах нэг шалтгаан юм.

Эрүүл мэндийн даатгалын цахим хуудсанд шимтгэл төлөлт шалгах цэс байдаг бөгөөд тухайн иргэний шимтгэлээ бүрэн төлсөн эсэх тусламж авах боломжтой эсэхийг харах бүрэн боломжтой байдаг.

2. Ямар ч хуульд үзлэг, шинжилгээ оношилгоо хийх, хариу өгөх хугацааг тодорхой заагаагүй байна гэсэн байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6-д Эрүүл мэндийн даатгалтай холбогдсон асуудлаар өөрийн бүрэн эрхийн хүрээнд холбогдох журам, тогтоол, зөвлөмж гаргах эрхтэй бөгөөд энэ чиг үүргийн хүрээнд -ийн 2022 оны 06 дугаар тогтоолыг батлан гаргасан.

-ийн 2022 оны 06 дугаар тогтоолын 2.4 дүгээр зүйл Гэрээт лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг даатгуулагчид үзүүлэх зохион байгуулалтад дараах үүрэг оролцоотой байна гэж зааж хариуцагч *******ийг үүрэгжүүлсэн бөгөөд уг журмын 2.4.3-т даатгуулагчид үзүүлэх урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлж эхэлснээс дуусах хүртэл нь хуанлийн 20 хоногийн хугацаанд багтаах гэж тодорхой заасан. Мөн 3.6 дараах тохиолдлыг тохиолдлын тоонд тооцохгүй бөгөөд даатгалын санхүүжүүлэхгүй зүйлийн 3.6.1-т Лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллага нь тухайн байгууллагыг сонгож ирсэн даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлэхдээ хийж эхэлснээс хойш дуусах хүртэл 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд санхүүжилт олгохгүй гэж тодорхой заасан байна. Нэхэмжлэлд -эд эсийн шинжилгээг мэргэжлийн лабораторид илгээж, дүгнэлт гаргуулахад багагүй хугацаа шаарддаг гэсэн байх бөгөөд даатгуулагчид үзүүлэх урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн ямар ч багцад эд эсийн шинжилгээ байхгүй ба багцад байхгүй тусламж, үйлчилгээг үзүүлж нэхэмжилж байгаа нь зөрчил юм.

Мөн иргэд хариу авах хугацааг заасан хуудас өгөөд байхад 20 хоногтоо багтаж ирэхгүй хоцрох тохиолдол олон гардаг гэсэн байх ба журмын 2.4.5-д даатгуулагчийн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц дахь эрсдэлийн үнэлгээ, биеийн ерөнхий үзлэгийг мэдээлэл, оношилгоо, шинжилгээний хариу болон дүгнэлтийг эрүүл мэндийн Даатгалын цахим системээс нэг хувь хэвлэн, эрүүл мэндийн байгууллагын болон эмчийн тамга тэмдгээр баталгаажуулан даатгуулагчид заавал өгөх эсвэл цахим шуудангаар илгээх гэж заасан байна.

3. Журмын 3.6.2 дахь заалтын дагуу оношилгоо шинжилгээ хийж уг өвчнийг нь эрт илрүүлсэн эмнэлгийн зардлыг олгохгүй хасахаар байгаа нь тавьсан зорилго болон 2.4.9 дэх заалттайгаа нийцэхгүй зөрчилдөж байна гэсэн байна.

Тус тогтоолын 2.4.9 дэх заалт нь тухайн даатгуулагчийг эрт илрүүлэг урьдчилан сэргийлэх үзлэгт орох хугацаанд буюу дүгнэлт гараагүй байхад эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчилсэн тохиолдолд гэж заасан.

Эрт илрүүлгийн дүгнэлт буюу өвчин илэрсэн үед дараагийн шатны эрүүл мэндийн байгууллага руу шууд илгээх боломжтой бөгөөд 1 сар хүлээлгэх үндэслэл байхгүй. Тогтоолд эрт илрүүлэг урьдчилан сэргийлэх үзлэг хийлгэснээс хойш 1 сарын хугацаанд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авахыг хориглох заалт байхгүй тул 1 сар хүлээлгэж өвчнийг хүндрүүлнэ гэдэг нь өрөөсгөл ойлголт юм.

-Тус журмын 2.5-д зааснаар Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь даатгуулагчийг мэдээллээр хангах гэж заасан байхад мэдээллээр хангаагүй гэсэн байна.

Гэтэл лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллага нь тус журмын 2.4.8-д Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын талаарх мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр ханын самбар болон цахим хуудсанд байршуулан даатгуулагчийг үнэн зөв мэдээллээр хангах үүргийг заасан байна.

Манай байгууллага нь өөрийн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар гэсэн сайт болон пэйж хуудсаар байнга мэдээлэл сурталчилгааг хийж, иргэн, даатгуулагчид болон гэрээт эрүүл мэндийн байгууллагууддаа сургалт, заавар зөвлөмжийг байнга өгч ажилладаг болно.

4.Оношилгоо шинжилгээний дундуур иргэн өөрөө татгалзсан тохиолдолд үйлчлүүлэгчийн сонголт учраас нэгэнт эмнэлэгээс гарсан зардлыг нөхөн санхүүжүүлэхгүй гэж байгаа нь шударга бус байна гэсэн байна.

Журмын 3.8-д Хэрэв даатгуулагч багц доторх оношилгоо шинжилгээг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас нэг сарын дотроо хийлгэсэн буюу түүнийг ЭМД-ын бусад багцаас санхүүжүүлсэн, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад өөрөө хийлгэхээс татгалзсан, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад биеийн байдлаас хамаарч хийлгэх боломжгүй байсан зэрэг тохиолдлоос шалтгаалж дутуу үзүүлсэн бол нотлох баримтыг нэхэмжлэлд хавсаргах бөгөөд Нэхэмжлэлийн чанар төлбөрийн хяналтын журмын дагуу хянаж, Сангийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2021 оны хамтарсан тушаалын хавсралтаар баталсан үйлчилгээний жишиг хэмжээнд заасан үнийг баримтлан уг эрүүл мэндийн байгууллагад олгоно гэж заасан.

Үүний дагуу Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны дүгээр тушаалын хавсралт дугаар маягтыг бөглөн ирүүлсэн тохиолдолд Сангийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2021 оны дугаар хамтарсан тушаалын хавсралтаар баталсан үйлчилгээний жишиг төлбөрийн хэмжээг заасан үнийг баримтлан уг оношилгоо шинжилгээний зардлыг тухайн багцын төлбөрөөс хасаж, үлдэх санхүүжилтийг нэхэмжилж санхүүжилтаа авах бүрэн боломжтой. Тодруулбал энэ журмын 3.8 дахь хэсэг нь урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн багцыг заавал багцаар үзүүлэх шаардлагагүй, даатгуулагч өөрөө татгалзсан бол маягт бөглүүлэн, Сангийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын хамтран баталсан үйлчилгээний жишиг хэмжээнд заасан үнийг баримтлан уг оношилгоо шинжилгээний зардлыг тухайн багцын төлбөрөөс хасаж, үлдэх санхүүжилтийг нэхэмжилэх эрхтэй юм. Энэ нь хийгээгүй буюу зардал гаргаагүй тусламж үйлчилгээний төлбөрийг эрүүл мэндийн Даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй гэсэн утгатай болно.

5. Даатгуулагч шинжилгээнд орох гээд ирэх үеэр буюу цахим системд бүртгэх үед тухайн насны багцын хамрах насны хүрээнээс нас нь хэтрээгүй байдаг бөгөөд хариугаа авах хооронд төрсөн өдөр нь таарч, нас нэмэгддэг гэсэн байна.

Журмын 5.1-т Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын нэгж тохиолдлыг тооцон, эрүүл мэндийн даатгалын мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхэд дараах удирдамжийг баримтална гэж заасан бөгөөд тусламж үйлчилгээний төрөлд насны хязгаарыг тодорхой тусгасан.

Тодруулбал даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад орох гэж ирэх үедээ хэдэн настай байсан тэр насныхаа багцаар оношилгоо шинжилгээнд хамрагдана. Нэхэмжлэлд дурдсанаар хариугаа авах хооронд төрсөн өдөр нь таарч нас нэмэгдэхээр нэмэгдсэн багцаар оношилгоо шинжилгээнд хамруулж байгаа нь дахин нас санхүүжүүлэхгүй байх үндэслэл болно.

6. Ийнхүү -ийн 2022 оны 06 дугаар тогтоолын Нэгдүгээр хавсралтаар баталсан журам нь хууль болон бодит байдалд нийцээгүй төдийгүй санхүүжилт хассан шалтгаанууд нь эмнэлэгийн буруугаас болоогүй гэсэн байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл нь хуулиар эрх олгогдсон эрх хэмжээний хүрээнд Захиргааны ерөнхий хуулийн 61 дүгээр зүйлд заасны дагуу нөлөөллийн шинжилгээг хийж, тус хуулийн 62 дугаар зүйлд зааснаар нээлттэйгээр санал авч батласан. Гэтэл нэхэмжлэгч нь дээрх тогтоолын санал авах хугацаанд санал өгөх бүрэн боломжтой байсан бөгөөд хариуцагч *******тэй уг журмыг хэрэгжүүлэн ажиллахаар харилцан тохиролцож Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээг байгуулсан болно. Түүнчлэн уг нэхэмжлэлд даатгуулагч болон Эрүүл мэндийн даатгалын газрын үүргийг бичсэн атлаа гэрээт лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн үүрэг, оролцоог дурдаагүй байгааг дурдах нь зүйтэй байна.

Иймд уг нэхэмжлэлийн шаардлага нь үндэслэлгүй байх тул бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож өгнө үү.гэв.

 

9. Гуравдагч этгээдийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д. шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа:

Манай байгууллагаас хариу тайлбарыг бичгээр тодорхой бичсэн. Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 62 дугаар зүйлд зааснаар нээлттэйгээр санал авсан. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын үүргийг бичсэн мөртлөө өөрсдийн үүргийг бичээгүй байсан. Хөгжлийн төвд хандаж байж програмд хөгжүүлэлт хийх талаар хандах боломжтой. Мөн Эрүүл мэндийн сайдын 139 дүгээр тушаал байгаа. Хамтран ажиллах гэрээгээр бусад байгууллагуудтай ажиллаад явж байгаа.гэв.

 

10. Гуравдагч этгээдийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д. шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа:

Энэ нэхэмжлэгч тал албан бичгээр хүсэлт гаргасан тул манайхаас хариу өгсөн. Хасагдлын талаарх шалтгааны тодруулахаар өгсөн албан бичиг. Манай байгууллага *******тэй гэрээ байгуулсан тул *******өөс ирсэн бүх хасагдлыг явуулж байгаа. 14 эмчээс илгээсэн мэдэгдлийг ******* ХХК-ийн мэдэгдэл гэж үзээд тэндээс нь шүүж явуулсан. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь *******тэй Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах 2 гэрээг 2022 онд байгуулсан байдаг. Уг асуудалтай холбоотой 06 дугаар тогтоолын хүрээнд гэрээ байгаа. Даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг худалдан авч байгаа. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10.1-т заасны дагуу ажиллаж байгаа. Сарын төгсгөлд нь бөөнд нь гаргаж ирээд харж болно. Ер нь бол манай байгууллага бол Эрүүл мэндийн үндэсний зөвлөлийн 6-р тогтоолын хүрээнд юуг хийх вэ гэдгийг заасан. Тухайн тогтоолд заасан юу хийж болохгүй вэ гэдгийг зөрчиж хийсэн зүйлийг манай байгууллага цэвэрлэсэн. Энэ үйлчилгээ бол үнэгүй биш, энэ бол эрүүл мэндийн даатгалын сангийн мөнгө. Хэрэв Эрүүл мэндийн үндэсний зөвлөлийн 6-р тогтоолын хүрээнд зөв үнийн дүнгээр нэхэмжлэлээ ирүүлсэн бол хасалт хийхгүй байсан.гэв.

 

11. Нэхэмжлэгч тал хавтаст хэргийн 1-21 хуудсан дахь баримтууд, Зермат Монголиа ХХК-ийн эмнэлэг, Баянзүрх дүүргийн эрүүл мэндийн төвтэй хамтран ажилласан Эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн жагсаалт 2022-05-01-2023-04-30 гэх 1 хавтас баримтууд,

Хариуцагч талаас хавтаст хэргийн 38-49 хуудсан дахь нотариатчаар гэрчлүүлсэн баримтууд, 50-59 хуудсан дахь хуулбар үнэн тэмдэг бүхий баримтууд,

Шүүхийн журмаар хавтаст хэргийн 111-138 хуудсан дахь нотлох баримтыг бүрдүүлсэн байна.

 

Шүүх хуралдаанаар зохигчийн тайлбар, хэрэгт авагдсан бичгийн нотлох баримтыг шинжлэн судлаад

ҮНДЭСЛЭХ нь:

 

Нэхэмжлэгч ХХК нь хариуцагч *******д холбогдуулан Хамтран ажиллах гэрээний дагуу үзүүлсэн үйлчилгээ болох урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ, оношилгоо-ний санхүүжилтийн 531,615,000 төгрөгийг гаргуулах шаардлага гаргаж,

Хариуцагч ******* нь ХХК-ийн ирүүлсэн нэхэмжлэхийн дагуу манай байгууллага Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газраас олгосон санхүүжилтийн хүрээнд гэрээний төлбөрийг шилжүүлсэн, хасагдсан гэх мөнгийг манай байгууллага төлөх үндэслэлгүй гэж маргажээ.

Уг хэрэгт нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн хүсэлтээр гуравдагч этгээдээр Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрыг бие даасан шаардлага гаргаагүй гуравдагч этгээдээр шүүгчийн захирамжаар татан оролцуулсан.

Гуравдагч этгээд нь хариуцагчийн татгалзлыг дэмжиж, нэхэмжлэлийн үндэслэл тус бүрт тайлбар гаргасан ба Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлд зааснаар даатгалын гэрээ байгуулан, гэрээний хэрэгжилтийг хянаж дүгнэх чиг үүрэг хэрэгжүүлдэг, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь *******тэй Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээг байгуулсан, Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 04 дүгээр сарын 05-ны өдрийн 06 дугаартай Багц, төлбөрийн хэмжээ, журам батлах тухай тогтоол, Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд хамруулах, төлбөрийг нь санхүүжүүлэх журам-ын дагуу санхүүжилтийг олгосон, Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл нь нөлөөллийн шинжилгээ хийхэд нэхэмжлэгч байгууллага санал гаргаагүй, нэхэмжлэлд даатгуулагч болон Эрүүл мэндийн даатгалын газрын үүргийг бичсэн атлаа гэрээт лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллагын үүрэг, оролцоог дурдаагүй, нэхэмжлэлийн шаардлага үндэслэлгүй гэсэн тайлбар гаргажээ.

Нэхэмжлэгч ХХК нь хариуцагч *******тэй Хамтран ажиллах гэрээг 2022 оны 04 дүгээр сарын 29-ний өдөр байгуулж,

*******ийн харъяалал дах нутаг дэвсгэрийн болон харъяаллын бус иргэнийг нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд суурилсан зонхилон тохиолдох халдварт болон халдварт бус өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ, оношилгоонд хамруулахтай холбоотойгоор талуудын хооронд үүсэх харилцааг зохицуулах,

Захиалагч болон гүйцэтгэгч талууд нь энэхүү гэрээний үүргийг хэрэгжүүлэхдээ Эрүүл мэндийн сайдын 2022 оны Журам батлах тухай дүгээр тушаал, -ийн 2022 оны 06 дугаар тогтоол, холбогдох оношилгоо эмчилгээний стандарт, эмнэлзүйн заавар, удирдамжуудыг үйл ажиллагаандаа мөрдлөг болгохоор нийтлэг үндэслэлийг тохиролцжээ.

 

Уг гэрээнд захиалагч тал болох ******* нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ, оношилгоотой холбоотой шинээр гарсан тушаал, заавар, журам, холбогдох мэдээллээр гүйцэтгэгч талыг бүрэн хангах, үзлэгийн багцад хамрагдах харъяалах нутаг дэвсгэрийн иргэдийн статистик тоон мэдээллийг гаргаж гүйцэтгэгч талд өгнө, үзлэгийн багцын хамрагдалтын мэдээ тайланг 7 хоног тутамд гаргуулах авч нэгтгэн холбогдох байгууллагад хүргүүлэх, үзлэгийн явц, хамрагдалт, зохион байгуулалтад хяналт тавьж, тулгамдсан асуудлыг шийдвэрлэхэд дэмжлэг үзүүлэх эрх, үүрэг хүлээсэн байна.

 

Мөн гэрээний төлбөрийн хэмжээ, нэмэлт нөхцөлийн хувьд;

урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ, оношилгоонд хамрагдсан үйлчлүүлэгчийн мэдээллийг тухайн өдөртөө багтаан цахим программд оруулсан байх,

багцын мэдээлэл дутуугаас ЭМДЕГ-аас нэхэмжлэх боломжгүй тохиолдолд үзлэг хийсэн эмч, эмнэлгийн байгууллага хариуцна,

багцын нийт төлбөрийг талуудын даатгал хариуцсан мэргэжилтэн болон санхүүгийн мэргэжилтэн нар тухай бүр тооцоог тулгаж Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нэхэмжилнэ,

эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас орж ирсэн санхүүжилтийг гүйцэтгэгч буюу ХХК-ийн Хаан банкин дахь тоот дансанд шилжүүлнэ,

талууд нь ЭМДЕГ-т явуулах нэхэмжлэлийн материалыг цаг хугацаанд нь бөглөн үнэн зөв байдлыг хангаж, хасагдал гарсан тохиолдолд хариуцлагыг гүйцэтгэсэн тал өөрсдөө хариуна,

гүйцэтгэгч тал нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас орж ирсэн санхүүжилтийн 1 хувьтай тэнцэх шимтгэлийг захиалагч талд төлөхөөр тус тус заажээ.

Дээрх Хамтран ажиллах гэрээ, талуудын тайлбар, хэргийн бусад үйл баримтаас үзэхэд нэхэмжлэгч, хариуцагч нарын хооронд Хамтран ажиллах гэрээ байгуулагдаж Иргэний хуулийн 189 дүгээр зүйлийн 189.1-т заасан үүргийн харилцаа үүссэн байна.

Нэхэмжлэгч ХХК нь Хамтран ажиллах гэрээний дагуу 2022.05.01-ний өдрөөс 2023.04.30-ны өдрийг хүртэл Эрүүл мэндийн байгууллагын цахим системд 15,750 даатгуулагчийн эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэг бүртгэгдсэнээс 15,095 даатгуулагчийн 1,931,200,000 төгрөгийн нэхэмжлэл илгээснээс 1,454,196,000 төгрөгийн санхүүжилтийг олгохоор тооцож, үлдсэн 531,632,000 төгрөгийг хассан (үүнээс 17,000 төгрөг дээр манай эмнэлэг маргаагүй)-aac 531,615,000 төгрөг хассаныг хүлээн зөвшөөрөхгүй гэж цахим санд илгээсэн мэдээлэл бүхий нэг хавтас баримтыг нотлох баримтаар шүүхэд гаргасан байна.

Хариуцагч нь Гэрээний 3.4, 5.4-д заасны дагуу манай эрүүл мэндийн төв нь үзлэгийн явц, хамрагдалт, зохион байгуулалтад хяналт тавьж, тулгамдсан асуудлыг шийдвэрлэхэд дэмжлэг үзүүлж хамтран ажиллахаар Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газраас орж ирсэн санхүүжилтийг гүйцэтгэгч буюу ХХК-д гэрээгээр хүлээсэн үүрэг болох дүүргийн хүн амд урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлэг үзлэг, шинжилгээ, оношилгоо хийсэн гэрээт төлбөрийг нэхэмжлэхийг үндэслэн дамжуулан дансанд нь шилжүүлэх үүргийнхээ хүрээнд 2022.02.20-ны өдрөөс 2023.05.29-ний өдрийн хооронд 13 удаа, нийт 1,469,756,000 төгрөгийг дансанд нь тус тус шилжүүлсэн гэж тайлбарлаж байна.

Нэхэмжлэгчээс 13 удаагийн 1,469,756,000 төгрөгийн төлбөрийн даалгаврыг хариуцагчид илгээж, дурдсан санхүүжилтийг авсан үйл баримтын талаар талууд маргаагүй.

Үүнээс үзэхэд хариуцагч ******* нь Хамтран ажиллах гэрээнд заасан үүргээ хэрэгжүүлсэн ба Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгож байгаа санхүүжилтийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 04 дүгээр сарын 05-ны өдрийн 06 дугаартай Багц, төлбөрийн хэмжээ, журам батлах тухай тогтоол, Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд хамруулах, төлбөрийг нь санхүүжүүлэх журам-ын дагуу олгож, тодорхой үндэслэл зааж хассан 531,615,000 төгрөгийн санхүүжилтийг хариуцагчаас гаргуулах үндэслэлгүй гэж үзлээ.

Учир нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь *******тэй 2022 оны дугаар Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээ байгуулж, улмаар ******* нь ХХК-ийн эмнэлэгтэй гэрээ байгуулсан байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 3.1.3."эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага" гэж эрүүл мэндийн даатгалын сангийн хөрөнгийг бүрдүүлж, даатгуулагчийн өмнөөс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах үйл ажиллагаа эрхэлж байгаа хуулийн этгээдийг хэлэх ба мөн хуулийн 3.1.4эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага гэж эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллага болон эмийн санг хэлэхээр заажээ.

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь хуулиар эрүүл мэндийн даатгалын сангийн хөрөнгийг бүрдүүлж, даатгуулагчийн өмнөөс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах үйл ажиллагаа эрхэлж байгаа хуулийн этгээд ба Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6-д Эрүүл мэндийн даатгалтай холбогдсон асуудлаар өөрийн бүрэн эрхийн хүрээнд холбогдох журам, тогтоол, зөвлөмж гаргах гэж зааснаар Багц, төлбөрийн хэмжээ, журам батлах тухай тогтоолын нөлөөллийн шинжилгээ хийсэн байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь ийнхүү нийтийн эрх зүйн хэм хэмжээний хүрээнд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага, даатгуулагч зэрэг нийтэд чиглэсэн шийдвэр гаргадаг нийтийн эрх зүйн харилцааны субьект байна.

Хамтран ажиллах гэрээний 5.5-д зааснаар талууд нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт явуулах нэхэмжлэлийн материалыг цаг хугацаанд нь бөглөн, үнэн зөв байдлыг хангаж, хасагдал гарсан тохиолдолд хариуцлагыг гүйцэтгэсэн тал өөрсдөө хариуна гэж заасан байх тул Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтийг олгоогүй гэх үйлдэл нь хариуцагчийн үүрэгтэй шууд хамаарахгүй гэж үзлээ.

Мөн Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд хамруулах, төлбөрийг нь санхүүжүүлэх журам-ын

2.2.1-т заасан Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх,

3.6.1-т заасан Лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллага нь тухайн байгууллагыг сонгон ирсэн даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлэхдээ хийж эхэлснээс дуусах хүртэл 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй,

3.6.2-т заасан Даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдсан хугацаатай давхцуулан эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын программ хангамжаар илэрсэн тохиолдолд даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй,

3.8-д заасан Хэрэв даатгуулагч багц доторх оношилгоо, шинжилгээг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас 1 сарын дотор хийлгэсэн буюу түүнийг ЭМД-ын бусад багцаас санхүүжүүлсэн, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад өөрөө хийлгэхээс татгалзсан, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад биеийн байдлаас хамаарч хийлгэх боломжгүй байсан зэрэг тохиолдлоос шалтгаалж дутуу үзүүлсэн бол нотлох баримтыг нэхэмжлэлд хавсаргах бөгөөд нэхэмжлэлийг чанар, төлбөрийн хяналтын журмын дагуу хянаж, Сангийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын хамтран баталсан Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагаас үзүүлэх төлбөртэй тусламж, үйлчилгээний жишиг хэмжээнд заасан үнийг баримтлан уг оношилгоо, шинжилгээний зардлыг тухайн багцын төлбөрөөс хасаж, үлдэх санхүүжилтийг эрүүл мэндийн байгууллагад олгоно,

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 04 дүгээр сарын 05-ны өдрийн 06 дугаар тогтоолын хоёрдугаар хавсралтаар баталсан, Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэгийн багц, төлбөрийн хэмжээнд заасан насны багцад хамаарахгүй гэж хассан,

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан журам хууль болон бодит байдалд нийцээгүй, санхүүжилт хассан шалтгаан эмнэлгийн буруугаас болоогүй гэх үндэслэлүүд хэргийг хэлэлцэх явцад хангалттай тогтоогдоогүй, Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс батлан гаргасан тогтоол, дээрх журмууд хуульд нийцсэн эсэхэд ерөнхий харъяаллын шүүх дүгнэлт өгөхгүй юм.

Иймд хариуцагч *******д холбогдох 531,615,000 төгрөг гаргуулах тухай ХХК-ийн нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгох нь зүйтэй байна.

Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухайд нэхэмжлэгчийн төлсөн 2,816,025 төгрөгийг улсын орлогод хэвээр үлдээж шийдвэрлэх нь Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 56 дугаар зүйлийн 56.1, 60 дугаар зүйлийн 60.1, Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.1-т заасантай нийцнэ гэж үзлээ.

 

Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 115.1, 115.2.3, 116, 118 дугаар зүйлүүдэд заасныг удирдлага болгон

ТОГТООХ нь:

1.Иргэний хуулийн 189 дүгээр зүйлийн 189.1 дэх хэсэгт заасныг баримтлан хариуцагч *******д холбогдох 531,615,000 төгрөг гаргуулах тухай ХХК-ийн нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгосугай.

2. Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 56 дугаар зүйлийн 56.1, 60 дугаар зүйлийн 60.1, Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.1-т зааснаар нэхэмжлэгчийн улсын тэмдэгтийн хураамжид төлсөн 2,816,025 төгрөгийг улсын орлогод хэвээр үлдээсүгэй.

3. Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 120 дугаар зүйлийн 120.2-т зааснаар зохигч анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг гардан авснаас хойш 14 хоногийн дотор Нийслэлийн иргэний хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд давж заалдах гомдол гаргах эрхтэй бөгөөд Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.2, 119.4, 119.7-д зааснаар шийдвэр танилцуулан сонсгомогц хүчинтэй болох ба уг өдрөөс 14 хоног өнгөрснөөс хойш 14 хоногийн дотор шүүх хуралдааны оролцогч талууд шүүхэд хүрэлцэн ирж шийдвэрийг өөрөө гардан авах үүргээ биелүүлээгүй нь давж заалдах журмаар гомдол гаргах хугацааг тоолоход саад болохгүй бөгөөд шүүх хуралдаанд оролцоогүй талд шийдвэрийг гардуулсан, эсхүл хүргүүлснээр гомдол гаргах хугацааг тоолохыг дурдсугай.

 

 

 

ДАРГАЛАГЧ ШҮҮГЧ Ц.ЦЭРЭНДУЛАМ