МОНГОЛ УЛСЫН НЭРИЙН ӨМНӨӨС

Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн шүүх хуралдааныг шүүгч Т.Гангэрэл даргалж, тус шүүхийн 5 дугаар танхимд нээлттэй хийсэн шүүх хуралдаанаар,

Нэхэмжлэгч: Б м ХХК, //,

Хариуцагч: Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар хооронд үүссэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг олгохоос татгалзсан маргааныг хянан хэлэлцэв.

Шүүх хуралдаанд нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Т.С, Ж.Н, Б.Ц, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.У, А.У*******, Т.Н*******, шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга А.Өгөөдэй нар оролцов.

ТОДОРХОЙЛОХ нь:

1. Нэхэмжлэлийн шаардлага: Б м ХХК-ийн 2023 оны 5, 6 дугаар саруудын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийг олгохоос татгалзсан захиргааны үйл ажиллагааны шийдвэр буюу 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай захиргааны акт хууль бус болохыг тогтоож, хүчингүй болгож, нэхэмжлэгч Б м ХХК-д олгохоос татгалзсан 570,193,750 төгрөгийг олгохыг хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газарт даалгах,

2. Хэргийн нөхцөл байдал:

2.1. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 190 дүгээр шийдвэр, Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 4 дүгээр сарын 24-ний өдрийн 278 дугаар магадлалаар Б м ХХК-ийн нэхэмжлэлийг хянахаас татгалзсан үйл ажиллагааны шийдвэр буюу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 6 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 тоот захиргааны актыг хүчингүй болгож, 2022 оны 9 дүгээр сарын 8-ны өдрийн УБ-02/085 тоот Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдах, худалдан авах гэрээний дагуу 2023 оны 5 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47 тохиолдолд, 2023 оны 6 дугаар сарын 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд тус тус нарийвчилсан хяналт хийхийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт даалгаж шийдвэрлэсэн.

2.2. Тус шүүхийн шийдвэрийг биелүүлж, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас 2024 оны 10 дугаар сард нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтыг хийж, 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай албан бичгээр Б м ХХК-ийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн 2023 оны 5, 6 дугаар сарын төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийн төлбөрийг олгохоос татгалзсан байна.

2.3. Монгол Улсын дээд шүүхийн захиргааны хэргийн танхимын шүүх хуралдааны 2024 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдрийн 94 дүгээр тогтоолоор Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны 10 дугаар сарын 03-ны өдрийн А/139 дугаартай тушаалаар батлагдсан Нэхэмжлэлийг хянах журам-ыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоож шийдвэрлэжээ.

3. Процессын түүх: Нэхэмжлэгч Б м ХХК-аас маргаан бүхий актыг эс зөвшөөрч Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлд гомдол гаргасан, уг гомдлын хариуг 2025 оны 02 дугаар сарын 13-ны өдөр хүлээн авснаар 2025 оны 02 дугаар сарын 19-ний өдөр шүүхэд нэхэмжлэлээ гаргажээ.

4. Нэхэмжлэгч Б м ХХК-аас нэхэмжлэлийн шаардлагын үндэслэлээ дараах байдлаар тайлбарлаж байна.

4.1. Нэхэмжлэгч нь Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газарт холбогдуулан гаргасан Эрүүл мэндийн Даатгалын Ерөнхий газрын 2023 оны 06 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 тоот захиргааны актыг хүчингүй болгож, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах гэрээний дагуу 2023 оны 5 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн, нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47, 2023 оны 6 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн, нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд тус тус нарийвчилсан хяналт хийлгэхийг даалгах тухай нэхэмжлэлийн шаардлагатай захиргааны хэрэг хянагдаж Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 128/ШШ2024******* дугаартай шийдвэр, Захиргааны хэргийн Давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 4 дүгээр сарын 24-ний өдрийн 221/МА2024******* дугаартай магадлал гарсан.

4.2. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 128/ШШ2024******* дугаартай шийдвэрээр нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж нэхэмжлэлийг хянахаас татгалзсан үйл ажиллагааны шийдвэр буюу Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын 2023 оны 6 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 тоот захиргааны актыг хүчингүй болгож, 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдрийн УБ-02/085 тоот Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдах, худалдан авах гэрээний дагуу 2023 оны 05 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн, нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47 тохиолдолд, 2023 оны 6 дугаар 13 даатгуулагчийн мэдээлэл тус тус нарийвчилсан хяналтыг хийхийг даалгаж шийдвэрлэгдсэн. Хариуцагч Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 128/ШШ2024******* дугаартай шийдвэрийг эс зөвшөөрч давж заалдах гомдол гаргасан бөгөөд Захиргааны хэргийн Давж заалдах шатны шүүх гомдлыг хангахгүй орхиж, анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хэвээр үлдээн 2024 оны 04 дүгээр сарын 24-ний өдрийн 221/МА2024******* дугаартай магадлал гарсан.

4.3. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 03 дугаар сарын 04-ний өдрийн 128/ШШ2024******* дугаартай шийдвэр, Захиргааны хэргийн Давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 4 дүгээр сарын 24-ний өдрийн 221/МА2024******* дугаартай магадлалд заасан хүчин төгөлдөр шүүхийн шийдвэрийг биелүүлж Б м ХХК-ийн гаргасан нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хангаж нэхэмжлэлийг хянахаас татгалзсан үйл ажиллагааны шийдвэр буюу Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын 2023 оны 6 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 тоот захиргааны актыг хүчингүй болгож, 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдрийн УБ-02/085 тоот Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдах, худалдан авах гэрээний дагуу 2023 оны 5 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн, нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47 тохиолдолд, 2023 оны 6 дугаар сарын 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд тус тус нарийвчилсан хяналтыг хийхийг даалгаж шийдвэрлэсэн.

4.4. Хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газар нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтыг хийж 2024 оны 11 дүгээр сарын 01-ний өдрийн албан бичгээр нарийвчилсан хяналтыг хийсэн тухай мэдэгдсэн бөгөөд нарийвчилсан хяналтаар 2023 оны 05 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн, нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47 тохиолдол, 2023 оны 6 дугаар сарын нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд хяналт хийж бүх төлбөрийг буюу 573,191,500 төгрөгийг олгохоос татгалзаж шийдвэрлэсэн. Нарийвчилсан хяналтын дүнг эс хүлээн зөвшөөрч Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 12 дугаар тушаалын хавсралтаар батлагдсан Чанар төлбөрийн хяналтын журам-д заасны дагуу нэхэмжлэлийн нэмэлт хяналт хийлгэхээр 2024 оны 11 дүгээр сарын 06-ны өдрийн 24/142 дугаартай албан бичгээр гомдол гаргасан.

4.5. Дээрх гомдолд хариуцагчаас 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай албан бичгээр нэхэмжлэлийн нэмэлт хяналт хийхгүй тусламж үйлчилгээний төлбөрийг олгох боломжгүй гэсэн хариуг өгсөн. Хариуцагчийн 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай албан бичгийг эс зөвшөөрч дээд шатны захиргааны байгууллага болох Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд Захиргааны ерөнхий хуулийн 92 дугаар зүйлийн 92.1, 93 дугаар зүйлийн 93.1-т заасны дагуу 2024 оны 12 дугаар сарын 19-ний өдөр гомдол гаргасан. Дээрх гомдолд Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөл хуульд заасан хугацаанд хариу өгөөгүй тул Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.2-т заасны дагуу шүүхэд нэхэмжлэлийг гаргаж байна. Эрүүл мэндийн Даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар сарын тогтоолын хавсралтаар батлагдсан чанар хяналтын журам-ын 3.7-д төлбөрийг гүйцэтгэхгүй, зөрчлийн санд бүртгэх 3 үндэслэлийг заасан. Гэвч тухайн үндэслэлүүд нь манайд хамаарахгүй байх тул Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын 2023 оны 05 дугаар сар болон 06 сарын нэхэмжлэлийг олгохгүй байгаа үйлдэл нь хууль бус юм.

4.6. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14.8 дугаар зүйлийн 14.8.6-т эрүүл мэндийн даатгалтай холбогдсон асуудлаар өөрийн бүрэн эрхийн хүрээнд холбогдох журам, тогтоол, зөвлөмж гаргах гэсний дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс гаргасан 2022 оны 8 дугаар сарын 11-ний өдрийн 12 дугаартай тогтоолоор баталсан чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ыг баталсан бөгөөд уг журмын 3.7-т зааснаар манай Б******* ХХК нэхэмжлэлийг хянах явцад санаатайгаар хуурамч нэхэмжлэх, үзүүлээгүй үйлчилгээний төлбөрийг авахаар завших оролдлого, бодит байдлаас өндөр өртөгтэй код ашиглан нэхэмжлэл ахиулах зөрчлүүдийг гаргаагүй.

4.7. Тус зүйлийн 14.8.7-т даатгалын гэрээний дагуу худалдан авсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэх журмыг олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан батлах-д заасны дагуу холбогдох журмын дагуу цаг хугацаанд нь төлбөрийн нэхэмжлэх болон өвчтөний эмчилгээний түүхийг илгээсэн бөгөөд журам болон гэрээнд заасан шалгууруудыг хангасан санхүүжүүлэхгүй байх бөгөөд бүрдээгүй. Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс гаргасан 2022 оны 8 дугаар сарын 11-ний өдрийн 12 дугаартай тогтоолоор баталсан чанар, төлбөрийн хяналтын журам-д амжилтгүй нэхэмжлэл хэмээн үзэх талаар зохицуулалт байхгүй. Гэтэл дээрх журамд үндэслэн төлбөр олгохоос татгалзсан гэх хариуцагчийн тайлбар үндэслэлгүй.

4.8. Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын даргын А/239 дугаар зүйлийн хавсралтаар батлагдсан нэхэмжлэлийг хянах журам-ын 7.19 дах хэсэгт заасны дагуу тухайн тусламж, үйлчилгээний хувьд нийт дэлгэрэнгүй шалгуур тус бүхийн эзлэх хувийн жингийн нийлбэрийг 100 хувь гэж үзэн шалгуур хангасан оноо бүрийг нийт оноонд харьцуулж 90 хувиас дээш хангасан байвал тухайн нэхэмжлэлийг амжилттай нэхэмжлэл гэж тооцох бөгөөд дэлгэрэнгүй шалгуурын нийлбэр онооны тооцооллыг хийнэ гэж заасны дагуу амжилтгүй нэхэмжлэл хэмээн үзэж төлбөрийг олгохоос татгалзаж шийдвэрлэсэн. Дээрх журмын дагуу Улсын дээд шүүхийн 2024 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдрийн ******* дугаартай тогтоолоор тус хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоосон бөгөөд хүчин төгөлдөр бус захиргааны актыг үндэслэн төлбөр олгохоос татгалзсан шийдвэр гаргаж байгаа нь хууль бус юм.

4.9. Нэхэмжлэлийг хянахаас татгалзсан шаардлага нь цахим системийн нэгдсэн дүнгээс шүүхэд нэхэмжлэгчийн хүсэлтийн дагуу гаргуулж авсан нотлох баримтын шаардлагын дагуу тэр баримтуудыг хасаж хяналтыг хийсэн. Хяналтын нарийвчилсан дүнг цахим системээр хараарай гэж мэдэгдсэн. Энэ нь өөрөө нэхэмжлэгч талын хүчингүй болгуулах захиргааны акт юм. Маргаан бүхий захиргааны актыг гардан авч дээд шатны захиргааны байгууллага болон хариуцагчид тус тус гомдол гаргасан. Нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийсэн мөн хяналтын дүнг хүлээн зөвшөөрөхгүй тохиолдолд 5 хоногийн дотор нэмэлтээр нарийвчилсан хяналт хийлгэх талаар гомдол гаргасан. Ийнхүү гомдлыг хянаж үзээд нэмэлтээр хяналт шалгалт хийх шаардлагагүй, нарийвчилсан хяналтын үнийн дүн зөв гэж дүгнэсэн буюу 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны албан бичгээр нэмэлт хяналт хийх шаардлагагүй гэсэн. Хариуцагчаас хяналт хийхээс татгалзсан үйл баримттай холбоотойгоор Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлд, Захиргааны ерөнхий хуулийн 92, 93 дугаар зүйлд заасныг тус тус үндэслэн 2024 оны 12 дугаар сарын 19-ний өдөр гомдол гаргасан. Дээрх гомдлын дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс хариу өгөөгүй. Хариу өгөөгүй тул урьдчилан шийдвэрлэх ажиллагааны журмаар хандсан гэж үзэн захиргааны хэргийн шүүхэд нэхэмжлэл гаргасан. Мөн шүүхийн шийдвэр гүйцэтгэх ажиллагааны явцад нэмэлтээр хяналт хийсэн гэдгийг дурдах нь зүйтэй. Мөн шүүхийн шийдвэр гүйцэтгэлийн ажиллагаа шийдвэрийн дагуу хяналт хийгдсэн тул дуусгавар болсон.

4.10. Тус салбарынхан 41 шалгуур үзүүлэлтийг хянаж үзээд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар оношийн хамааралтай хэсэг тус бүрээр бодит шалгуурын биелэлтээ үнэлж нийт 40-41 шалгуур үзүүлэлтээр шалгадаг. Энэ нь зарим нь 40, зарим нь 41 шалгуур үзүүлэлттэй байдаг. Ингээд 41 шалгуур үзүүлэлтээс хамаараад хувилж нөхөн олговрын дүнг гаргасан. Нэхэмжлэгчийн маргаан бүхий 60 нэхэмжлэлийг бүгдийг нь 90 хувиас доош үнэлсэнд маргаан бүхий харилцаа үүссэн. Манай зүгээс уг үнэлсэн үнэлгээг буруу, хангаагүй гэдэг нэхэмжлэлийн шаардлага шүүхэд гаргасан бөгөөд шүүхээс хангаж шийдвэрлэсэн байдаг. 90 хувиас доош бол нөхөн олговор олгохгүй гэдэг зохицуулалт нь өөрөө хүчин төгөлдөр бус захиргааны хэм хэмжээний акт байсан гэдэг. Тодруулбал шүүхэд нотлох баримт гаргуулах хүсэлт гаргаж хэрэгт авагдсан Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 21 дэх заалт байгаа.

4.11. Хууль зүйн үндэслэл нь хариуцагч захиргааны байгууллагаас нэхэмжлэгчийн захиргааны ерөнхий хуульд заасан хууль ёсны итгэлийг хамгаалах зарчмыг ноцтой зөрчсөн гэж гомддог. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газартай 2022 оны 09 дүгээр сараас хойш гэрээгээр хамтран ажиллаж чанартай тусламж үйлчилгээ үзүүлж нөхөн төлбөрөө авсаар ирсэн. 2023 оны 5,6 сарын хяналт шалгалтыг хийгээгүй гэдэг үүднээс маргадаг. Тухайн үед өвчтөнөө эмчилж төлбөрийг нь төлж мөн ажилчдын нийгмийн даатгалаа төлж, аж ахуйн нөхөн олговроо авна гээд төлчихсөн байдаг. Гэтэл мөнгөн дүнгээр үнэлэгдэх эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үзүүлж, ямар нэгэн иргэн гомдол гаргаагүй, чанаргүй эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн гэдэг баримт байхгүй байхад хууль ёсны итгэлийг зөрчиж энэхүү нөхөн олговрыг олгохоос татгалзаж байгаа шийдвэр хууль бус байна гэж тайлбарлаж байна. Хүчин төгөлдөр бус хэм хэмжээний актыг үндэслэж 90 хувиас гэж шалтгаан нөхцөлийг тавьж нэхэмжлэлд хяналт хийхээс татгалзсан. Үр нөлөөтэй байх, бодит байдалд нийцэхгүй зарчим зөрчсөн гэж үзэж байна. Бодитоор нэхэмжлэлийн шаардлагыг хангасан байхад хангаагүй гэж үзэж байгаа нь бодитой байх зарчмыг зөрчиж байна.

4.12. Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан чанар төлбөрийн хяналтын журам байгаа. Тус журмын 3.7-д төлбөрийг гүйцэтгэхгүй байх үндсэн 3 зүйлийг зааж өгсөн. Тухайн 3 үндэслэл нь манайд хамаарахгүй. Нэхэмжлэлийн хяналт хийхдээ тусламж үйлчилгээ үзүүлээгүй ч үзүүлсэн мэтээр санаатай хуурамч нэхэмжлэл үүсгэх, завших оролдлого хийх, бодит байдлыг давуулан илүү өртөгтэй тусламж үйлчилгээний код ашиглан нэхэмжлэлийн кодыг ахиулах гэсэн үндсэн 3 шаардлага байдаг. Манай нөхөн олговор болох 570,193,750 төгрөгийг олгохоос татгалзаж байгаа шийдвэрт тус журамд заасан шаардлагыг дурдаагүй

4.13. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас гаргасан 12 дугаар тогтоолд чанар төлбөрийн хяналтын журамд амжилтгүй нэхэмжлэл гэдэг зохицуулалт байхгүй. Гэтэл дээрх журамд үндэслэн төлбөр олгохоос татгалзсан мэтээр тайлбарлаж байгаа нь хариуцагчийн татгалзал нь үндэслэлгүй гэдгийг илтгэж байна. Амжилтгүй нэхэмжлэл гэдэг үг хаана байдаг вэ гэхээр эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын А/139 дугаартай тушаалын хавсралтаар батлагдсан нэхэмжлэлийг хянах журамд байгаа. Энэ нь нэхэмжлэлийг хянах журамтай холбоотой асуудлаар Б м ХХК нь өмнө Захиргааны хэргийн давж заалдах шатын шүүхэд анхан шатын журмаар нэхэмжлэл гаргаж Улсын дээд шүүхээр эцэслэн шийдвэрлэгдсэн буюу тухайн маргаан бүхий А/139 дугаартай захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус байсан болохыг тогтоосон буюу захиргааны хэм хэмжээний актад бүртгэгдээгүй тул хүчин төгөлдөр бус байна. Ийм учраас энэ журмыг анхнаасаа дагаж мөрдөх ёсгүй байсан гэдэг агуулгаар Улсын дээд шүүхийн тогтоол гарчихсан. гэжээ.

 

5. Хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч нараас нэхэмжлэлийн шаардлагыг эс зөвшөөрч, дараах тайлбарыг гаргаж байна.

5.1. Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар сарын тогтоолын хавсралтаар батлагдсан Чанар төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.7-д төлбөрийг гүйцэтгэхгүй, зөрчлийн санд бүртгэх 3 үндэслэлүүдийг заасан. Гэвч тухайн үндэслэлүүд нь манайд хамаарахгүй байх тул Эрүүл мэндийн даатгалын 2023 оны 5, 6 сарын нэхэмжлэлийг олгохгүй байгаа нь хууль бус юм. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Нийслэл дэх захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 128/ШШ2024******* дугаар шийдвэр, Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 221/МА2024******* дугаар магадлалд заасны дагуу хэвтүүлэн эмчлэх мэс заслын тусламж үйлчилгээний 2023 оны 5, 6 дугаар сарын 60 түүвэрт нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийж нэхэмжлэлийг хянасан.

5.2. Нэхэмжлэлийг хянахдаа Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан чанар төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.4-т олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан аргачлалын дагуу боловсруулсан нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуурыг энэхүү журмын нэгдүгээр хавсралтад заасан бөгөөд уг шалгуурыг баримталж чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянана, 4.1.2.2-т чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянахдаа зөвхөн энэхүү журмын хавсралтаар батлагдсан шалгуурыг баримлах гэж зааснаар нэхэмжлэлийг хяналтыг хэрэгжүүлсэн. Хяналтаар Б******* ХХК-аас ирүүлсэн түүвэрлэгдсэн тохиолдлын баримтууд нь чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын хавсралтад заасан нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтын шалгуурыг хангаагүй.

5.3. Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээний 2.1.6-д эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.8.7-т заасан холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тусламж, үйлчилгээний тохиолдлын төлбөрийн санхүүжүүлэхгүй байх гэснийг үндэслэсэн тусламж, үйлчилгээний төлбөр олгох боломжгүй байна. Нэхэмжлэлд дурдсан чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.7 дах заалтаар чанар төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянан явцад журмын 3.7.1, 3.7.2, 3.7.3-т заасан зөрчил илэрсэн тохиолдолд төлбөрийг гүйцэтгэхгүй зөрчлийн санд бүртгэх харилцааг зохицуулсан. 2022 оны А/139 дугаар тушаалын хавсралтаар батлагдсан нэхэмжлэлийг хянан журам нь хүчин төгөлдөр бус захиргааны акт бөгөөд Улсын дээд шүүхийн 2024 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдрийн ******* дугаар тогтоолоор тус хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоосон бөгөөд хүчин төгөлдөр бус захиргааны хэм хэмжээний актыг үндэслэн төлбөр олгохоос татгалзсан шийдвэр гаргаж байгаа нь хууль бус юм.

5.4. Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газар нь Б м ХХК-аас ирүүлсэн нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийж нэхэмжлэлийг хянахдаа Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дугаар тушаалын хавсралтаар батлагдсан нэхэмжлэлийг хянах журам-ыг хэрэглээгүй бөгөөд хүчин төгөлдөр бус болсон захиргааны хэм хэмжээний актыг үндэслэн төлбөр олгохоос татгалзсан тухай шийдвэрийг гаргаагүй болохыг Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаар хариу хүргүүлэх тухай албан бичгээс харах боломжтой. Б м ХХК-ийн нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн өвчний мэдээлэл нь зохих шалгуурыг хангаж байгаа бөгөөд 90 хувиас дээш байхад үндэслэлгүйгээр шалгуур хангаагүй мэтээр тайлбарлаж, цахим системд шалгуур хангаагүй хэмээн тэмдэглэгээ хийж, санхүүжилтийг бүрэн олгохоос татгалзаж, зарим хэсгийг нь буюу 85,232,000 төгрөгийг хассан үйлдэлд гомдолтой байна. Дээрх үйл баримтууд нь Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын ******* цахим системд үзлэг хийх шаардлагатай.

5.5. Чанар төлбөрийн хяналтын журмын 5.2-т эрүүл мэндийн байгууллагын илгээж буй нэхэмжлэлийн мэдээлэл нь чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газрын зүгээс тавьж буй мэдээллийн технологийн программ хангамжийн шаардлагад бүрэн нийцсэн байна. Б м ХХК нь нэхэмжлэлийн хяналтын дэлгэрэнгүй тайланг ******* цахим системээс харах боломжтой. Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ, мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай А/611 дүгээр тушаалын 3 дах заалтаар бүртгэл, тайлангийн маягтуудыг хэвлүүлэх хөрөнгийн эх үүсвэрийг жил бүрийн төсөвт тусгах, өвчний түүхийг архивлах, хадгалах өрөөг орчин үеийн шаардлагад нийцсэн тоног төхөөрөмжөөр тоноглохыг аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газрын болон өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагын дарга, захирал нарт үүрэг болгосугай гэж 4 дэх заалтаар тушаалыг 2020 оны 01 дүгээр сарын 01-ний өдрөөс эхлэн мөрдөж ажиллахыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагын дага, захирал нарт даалгасан байна. Сайдын тушаалыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллага хэрэгжүүлэн ажиллах үүрэгтэй

5.6. 2023 оны 09 дүгээр сарын 01-ний өдөр улсын байцаагчаас гаргасан дүгнэлтийг авсан байдаг. Энэ зөвлөмж нь 2023 оны 3 дугаар сараас 6 дугаар сарын хооронд үзүүлсэн нэхэмжлэгч талын нэхэмжлэлийн шалгуураар хянасан тохиолдлууд нь энэ шалгуурт заасан шаардлагыг хангахгүй байна гэсэн үндэслэлээр улсын байцаагчийн зөвлөмж хүргүүлсэн. Зөвлөмж хүргүүлсэн бол хариу хүсдэггүй, харин энэхүү зөвлөмжийг хэрэгжүүлэн ажиллахыг зөвлөдөг. Мөн нэхэмжлэгчийн одоо ч гаргадаг алдаануудыг мэдэгдсэн байдаг. Тухайн зөвлөмжөөр нэхэмжлэлийн шаардлага бүхий 12 заалтаар хүргүүлсэн. Нэхэмжлэгч тал улсын байцаагчийн зөвлөмжийг хэрэгжүүлэн ажиллаж гаргасан алдаагаа засах хугацаа хангалттай байсан. Зөвхөн Б******* ХХК нь мэс заслын тэмдэглэл хуудсыг огт хөтөлдөггүй бусад эмнэлгүүд бүгд хөтөлдөг. Улсын нэгдүгээр эмнэлэг, гуравдугаар эмнэлэг мөн адилхан нүдний нарийн мэргэжлийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бүх эмнэлгүүд мэс заслын тэмдэглэл, мэс заслын өмнөх дүгнэлт буюу эрүүл мэндийн сайдын 611 тоот тушаалаар батлагдсан хуудсыг ном журмын дагуу хөтөлдөг. Гэтэл яагаад ганцхан Б******* ХХК нь маргаан үүсгэж алдаа дутагдлаа засдаггүй юм бол гэж боддог. Тэгээд хамгийн сүүлд 4 дүгээр сард дахин энэхүү зөвлөмжийг хүргүүлсэн. Миний мэдэхийн улсын байцаагчийн зөвлөмж нь Б******* ХХК-д 3 дахь удаагаа өгч байгаа зөвлөмж гэж бодож байна.

5.7. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авагч нь авахдаа нөхцөлийг харилцан тохиролцоод гэрээ 3 жилийн хугацаатай байгуулна гэж заасан. Энэ дээр харилцан тохиролцож байгаа 1.2 дээр хууль, эрх бүхий байгууллагаас баталсан журам зааврыг дагаж мөрдөнө гэж заачихсан. Нэхэмжлэгч гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй, гэрээн дээр заачихсан үүргээ Б******* ХХК нь биелүүлэхгүйгээр өөрсдөө захиргааны байгууллага юм шиг манайх өөрсдөө баталж өөрсдөдөө тохируулж гаргасан эрх зүйн хэмжээний актыг хэрэглэж байгаа мэтээр тайлбар өгч байна. Мэс заслын тэмдэглэл дээрээ ярьж байгаа. Маягтаа бид нар өөрсдөө баталчихсан. Тэгвэл танайх захиргааны байгууллага мөн юм бол захиргааны байгууллага гэдэг тэр тодорхойлолтоо гаргаж ирэх ёстой байсан байна. Захиргааны байгууллага буюу манайхаас гаргасан загварын дагуу та нар хяналт шалгалтаа хийх ёстой гэдэг байдлаар хандаж байгаа нь гэрээгээр хүлээсэн үүргээ зөрчиж байна.

5.8. Гэрээн дээр байгаа 6.1.2 дээр байгаа тусламж үйлчилгээний чанар төлбөрийн хяналттай холбоотой маргааныг талуудаас гаргасан нотолгоонд үндэслэн хөндлөнгийн шинжээчийн дүгнэлтээр хийж байгаа. Т.Н******* шинжээч манай байгууллагад ажилладаггүй хөндлөнгийн шинжээчийн гэрээ байгуулан ажилладаг. Гэтэл танай байгууллагын гаргасан шийдвэрээ гэж тайлбарлаж байгаа нь буруу. Манай байгууллагын гаргасан шийдвэр биш, энэ чинь шинжээч эмчийн гаргасан дүгнэлтээр манайх нөхөн олговроо олгоно, олгохгүй, чанарын шаардлага хангаж байна, хангахгүй байна гэдгийг тайлбарлаж байна. Энэ хөндлөнгийн шинжээчийн дүгнэлт үнэхээр хууль бус байсан, та нар энэ хөндлөнгийн шинжээчийн өөрийнхөө үзэмжээр шийдэж байна гэж тайлбарладаг. Үнэхээр үзэмжээрээ шийдэж манай байгууллагад нөлөөлж мөн танай байгууллагад нөлөөлөөд байгаа юм бол энэ асуудлыг өөр хууль шүүхийн байгууллагаараа шалгуулах боломжтой. Хөндлөнгийн шинжээч нь хуульд заасан дүрэм журмын хүрээнд ажилласан байх гэж бодож байна. гэжээ.

ҮНДЭСЛЭХ нь:

1. Шүүхээс хэргийн оролцогчдын тайлбар, хэрэгт цугларсан нотлох баримтаар тогтоогдсон үйл баримтыг дүгнээд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг олгохоос татгалзсан нь хууль бус болохыг тогтоож, нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд ханган Б м ХХК-ийн зөрчигдсөн эрхийг сэргээж шийдвэрлэлээ.

2. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 190 дүгээр шийдвэр, Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 4 дүгээр сарын 24-ний өдрийн 278 дугаар магадлалаар ...Б м ХХК-ийн нэхэмжлэлийг хянахаас татгалзсан үйл ажиллагааны шийдвэр буюу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 06 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 тоот захиргааны актыг хүчингүй болгож, 2022 оны 09 дүгээр сарын 08-ны өдрийн УБ-02/085 тоот Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдах, худалдан авах гэрээний дагуу 2023 оны 5 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47 тохиолдолд, 2023 оны 6 дугаар сарын 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд тус тус нарийвчилсан хяналт хийхийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт даалгаж шийдвэрлэжээ.

3. Тус шүүхийн шийдвэрийн дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтыг хийж, 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны 06/4336 дугаартай албан бичгээр ...Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай тушаалын 11-р хавсралт, Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ-1, 6-р маягтаар батлагдсан Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлтийн хуудас-ыг огт хөтлөөгүй, өвчтөний түүхэнд хавсаргаагүй... үндэслэлээр даатгуулагчид чанартай тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ биелүүлээгүй гэж үзээд Б******* ХХК-ийн 2023 оны 5, 6 дугаар саруудын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардлын төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийг олгохоос татгалзсан. Тус албан бичигт:

3.1. Тухайн мэс засал төлөвлөгөөт эсвэл яаралтайгаар хийгдсэн, амбулаториор хянагдаж байсан эсэх, мэс заслын өмнөх өвчтөний биеийн байдал, мэс заслын хүндрэл, хавсарсан өвчин зэргийг хэлэлцсэн эмч нарын зөвлөгөөний шийдвэрийг харах боломжгүй, мэс заслын үед болон мэс заслын дараа гарч болох эрсдэлийг тооцоолсон талаар өвчний түүхэнд байхгүй,

3.2. Мэс засал хийсэн болон туслах эмч, мэдээгүйжүүлгийн эмч нарын гарын үсгийг зурж баталгаажуулаагүй, оператор эмчээс өөр хүн гарын үсэг зурдаггүй,

3.3. Шалгуурт зааснаар хийгдэх мэс заслын нэрийг бүтнээр нь монгол хэл дээр, тодорхой, гаргацтай бичдэггүй, товчилсон англи үсгээр тэмдэглэдэг учраас тухайн шалгуурыг хангадаггүй, мөн "Мэс заслын зөвшөөрлийн хуудас" дээр товчилсон үсгээр оношийг бичдэг учраас үйлчлүүлэгч хараад ойлгох боломжгүй,

3.4. ЭМС-ын баталсан "Мэс заслын тэмдэглэл" маягтыг хөтөлдөггүй, өөрсдийн боловсруулсан "чек лист" хуудсан дээр "тийм, үгүй" гэж чек хийдэг учраас мэс заслын талбайг тусгаарласан, хэрхэн ариутгаж, халдваргүйжүүлсэн талаар мэдээлэл байхгүй, зарим тохиолдолд энэ хуудсыг дутуу сканердаж оруулсан,

3.5. Мэс заслын заалт, мэдээгүйжүүлгийн хэлбэр, мэс заслаар авсан эд эрхтний талаарх мэдээлэл, мэс заслын үед авсан эдийг эд, эсийн шинжилгээнд өгсөн эсэх, мэс заслын шархны арчдас авсан зэрэг мэдээлэл байхгүй,

3.6. Мэс заслын дараах 2 цагийн дараах үзлэг, хяналтыг мэс засал хийсэн эмч хийсэн эсэх, мэс заслын дараах эмчилгээний талаар мэдээллийг харах боломжгүй, мэс засал хийснээс хойш 1-2 хоногийн дотор өвчний түүхэнд 1 удаагийн үзлэгийн тэмдэглэл гэх "чек лист" хуудсыг бөглөөд эмнэлгээс гаргадаг, энэ хуудсанд өвчтөний биеийн нийтлэг зовуурийг асууж тэмдэглэдэггүй,

3.7. Мэс заслын дараа хэрхэн хянагдах, хүндрэл гарвал хаана хандах, хэзээ үзүүлэх, эмнэлгээс гараад ямар гам, дэглэм барих зэрэг эмнэлгээс гарах үеийн дэлгэрэнгүй зөвлөгөөг өвчтөнд өгдөггүй, эмчлүүлэгчид өгсөн зөвлөмжийн хуулбарыг хавсаргадаггүй, зөвхөн "зөвлөгөө өгч эмнэлгээс гаргав" гэж өвчний түүхэнд тэмдэглэдэг зэрэг үндэслэлийг дурдсан, хариуцагчаас шүүхэд гаргасан тайлбартаа эдгээр зөрчил нь Б******* ХХК-ийг чанаргүй тусламж, үйлчилгээ үзүүлж буйг нотолно хэмээн татгалзлаа дэмжин оролцож байна.

4. Нэхэмжлэгчээс үүнийг эс зөвшөөрч, ...шүүхээс хүчин төгөлдөр бус болохыг нь тогтоосон нэхэмжлэлийг хянах журмын дагуу хяналтыг хэрэгжүүлж, чанаргүй үйлчилгээ үзүүлсэн үндэслэлээр санхүүжилт олгохоос татгалзсныг хүлээн зөвшөөрөхгүй, ... Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолоор баталсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-д заасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг олгохыг хориглосон тохиолдол үүсээгүй, ... өвчтөний түүхийг Эрүүл мэндийн сайдын баталсан маягтын дагуу хөтлөөгүй гэж буруутгасан нь үндэслэлгүй бөгөөд манай эмнэлэг шаардлагатай бүх маягтыг хөтөлдөг... гэсэн үндэслэлээр маргаж, даатгуулагчид үзүүлсэн үйлчилгээний төлбөр авах эрх зөрчигдсөн хэмээн шүүхэд нэхэмжлэл гаргажээ.

5. Талуудын гаргасан тайлбараас үзвэл, Б******* ХХК-ийн нүдний эмнэлгээс 2023 оны 5, 6 дугаар сард нийт 454 даатгуулагчид 570,193,750 төгрөгийн үйлчилгээ үзүүлсэн, үүнээс шүүхийн шийдвэрийн дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас түүвэрлэгдсэн 60 нэхэмжлэлд төлбөрийн хяналт хийсэн үйл баримтын тухайд маргаангүй, харин эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг ямар тохиолдолд үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагад олгохоор зохицуулагдсан, үйлчилгээний чанарын асуудал төлбөр олгохоос татгалзах үндэслэлд хамаарах эсэхэд маргаан үүссэн байна.

6. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.-д Үндэсний зөвлөл дараах эрхтэй:, 14.8.7-д Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс даатгалын гэрээний дагуу худалдан авсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэх журмыг олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан батлах, 16 дугаар зүйлийн 16.1.-д Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах чиг үүргийг хэрэгжүүлнэ:, 16.1.5.-т даатгуулагчид үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанар болон зардлын төлбөрт хяналт тавьж, энэ хуулийн 14.8.7-д заасан журамд тусгагдсан шалгуур хангасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлбөр олгох; гэж заасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс 2022 оны 8 дугаар сарын 11-ний өдрийн 12 дугаар тогтоолоор Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ыг баталсан, тус журамд заасан шалгуур хангасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлбөр олгох чиг үүргийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар хэрэгжүүлдэг, үүнээс өөрөөр эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг хэрхэн олгох журмыг хуульд тусгаагүй, Чанар, төлбөрийн хяналтын журам үйлчилдэг байна.

7. Тус журмын 3.1.-д Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас худалдан авах тусламж, үйлчилгээний чанар, төлбөрийн хяналт нь дараах төрлүүдтэй байна. гээд 3.1.1.-д Нэхэмжлэлийн хяналт, 3.1.2.т Эрүүл мэндийн байгууллага дээр очиж хийх хяналт, шалгалт, 3.1.3.-д Эмнэл зүйн аудит 3.1.4.-т Чанарын үнэлгээ, 3.1.5.-т Гэрээний гүйцэтгэлийг шалгуур үзүүлэлтээр үнэлэх гэж, 3.2.-т 3.1.1-д заасан нэхэмжлэлийн хяналт нь эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээнд үндэслэн төлбөр төлөх тухай илгээсэн хүсэлт буюу нэхэмжлэлд ЭМДЕГ-ын зүгээс чанар, төлбөрийн хяналт хийж төлбөр төлөх үйл явц бөгөөд энэхүү журмын 3.1.2. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5-д заасан бусад хяналтын төрлүүдийн үр дүнд аливаа төлбөртэй холбоотой шийдвэрийг гаргахгүй. гэж тус тус заасан.

8. Журмын тус зохицуулалтуудаас үзвэл, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэхээр илгээсэн хүсэлтийг хянахад нэхэмжлэлийн /төлбөрийн/ хяналтыг, бусад тохиолдолд чанарын хяналтыг хэрэгжүүлдэг, нэхэмжлэлийн хяналтаас бусад тохиолдолд төлбөртэй холбоотой аливаа шийдвэр гаргахгүй байхаар зохицуулагдсан байна.

9. Гэтэл Б******* ХХК-ийн илгээсэн нэхэмжлэлд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас төлбөрийн хяналт хийх ёстой атал эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын хяналтад хамаарах ...Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай тушаалын 11-р хавсралт, Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ-1, 6-р маягтаар батлагдсан Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлтийн хуудас-ыг огт хөтлөөгүй, өвчтөний түүхэнд хавсаргаагүй... зөрчил гаргасан хэмээн төлбөр олгохоос татгалзсан нь дээрх журмын 3.2-т заасантай нийцэхгүй, төлбөрийн хяналтад хамаарахгүй үндэслэлийг дурдаж, төлбөр олгохоос татгалзсан хариуг нэхэмжлэгчид өгчээ.

10. Түүнчлэн тус журмын 3.7.-д Чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянах явцад дараах зөрчлүүд илэрсэн тохиолдолд төлбөрийг гүйцэтгэхгүй, зөрчлийн санд бүртгэх бөгөөд Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10.1 дэх хэсэгт заасан даатгалын гэрээгээр шийдвэрлэнэ. 3.7.1.-д Тусламж, үйлчилгээ үзүүлээгүй мөртөө үзүүлсэн хэмээн санаатайгаар хуурамч нэхэмжлэл илгээх;, 3.7.2.-т Санхүү, бүртгэл, эмнэл зүйн үйл ажиллагааг зохих ёсоор явуулаагүйтэй холбоотой шаардлагагүй зардал үүсгэх өөрөөр хэлбэл эмнэл зүйн хувьд шаардлагагүй үйлчилгээ үзүүлэх, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг эмнэл зүйн удирдамжийн дагуу үзүүлэхгүй завших оролдлого хийх;, 3.7.3.-т ЭМБ нь үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг нэхэмжлэхдээ бодит байдлаас давуулан илүү өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээний код ашиглан нэхэмжилж код ахиулах. гэж төлбөр олгохоос татгалзах тохиолдлуудыг тусгайлан зааж өгсөн.

11. Тус журмаас гадна талуудын байгуулсан 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдөр Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээ-ний 2.1.7-д Дараах тохиолдолд холбогдох баримт, нотолгоог үндэслэн тусламж үйлчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэлийг хянах болон санхүүжүүлэхээс татгалзах: 2.1.7.1-д гэрээний 3.6-т заасан шалтгаанаар гэрээ түдгэлзүүлсэн хугацаанд харгалзах тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэл:, 2.1.7.2-т гэрээний нэгдүгээр хавсралтаар баталсан тоо хэмжээнээс хэтэрсэн нэхэмжлэл:, 2.1.7.3-т гэрээний 2.4.1-т заасан хугацаанаас хүндэтгэн үзэх шалтгаангүйгээр хоцроосон нэхэмжлэл:, 2.1.7.4-т тусгай зөвшөөрөлд заасан хаяг, байршлаас өөр хаяг байршилд үйлчилгээ үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэл:, 2.1.7.5-т эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгчийн тусгай зөвшөөрөл эсхүл магадлан итгэмжлэлийн хугацаа нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр сунгагдахдаа уг хугацаа дуусгавар болсон өдрөөс нөхөж сунгагдсан тохиолдолд дээрх хугацаан дахь тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэл гэж төлбөрийг санхүүжүүлэхээс татгалзах талаар тохиролцсон.

12. Энэ хэргийн тухайд, Б******* ХХК-ийн 2023 оны 5, 6 дугаар сард даатгуулагчдад үйлчилгээ үзүүлсэн төлбөрийн хүсэлтийг хянахад дээрх журмын 3.7, гэрээний 2.1.7-д заасан төлбөр олгохоос татгалзах тохиолдлууд үүсээгүй, хариуцагчаас энэ үндэслэлээр татгалзаагүй бөгөөд хүлээн зөвшөөрсөн атлаа эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанараас шалтгаалан төлбөр төлөхөөс татгалзсаныг хуульд заагаагүй үндэслэлээр шийдвэр гаргасан гэж үзэх ба Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13 дугаар зүйлийн 13.1.1-д заасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх Б******* ХХК-ийн эрхийг зөрчсөн, хууль бус шийдвэр байна.

13. Нэгтгэн дүгнэвэл, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь даатгуулагчийн өмнөөс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах үйл ажиллагааг эрхэлж байгаа этгээд бөгөөд нэгэнт даатгуулагчийн худалдан авсан үйлчилгээний төлбөрийг төлөхөөс татгалзах эрхгүй, мөн төлбөрийн хяналт хийхэд даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах үйлчилгээг авсан эсэхийг хянахаас биш үзүүлсэн үйлчилгээний чанарт хяналт хийхгүй, энэ үндэслэлээр татгалзах эрхгүй, үйлчилгээ үзүүлсэн нь нотлогдсон бол эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагад төлбөрийг нь олгох үүрэгтэй.

14. Өөрөөр хэлбэл, төлбөрийн хяналт хийж буй нь тухайн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч этгээдийн үзүүлсэн үйлчилгээ нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах, талуудын байгуулсан гэрээнд заасан үйлчилгээ мөн эсэх, тухайн үйлчилгээг даатгуулагчид үзүүлсэн нь нотлогдсон эсэх, тусламж, үйлчилгээ үзүүлээгүй мөртөө үзүүлсэн мэтээр санаатайгаар хуурамч нэхэмжлэл илгээх, завших оролдлого хийсэн эсэх зэргээр хуурамч материал бүрдүүлэн даатгалын сангаас төлбөр нэхэмжилсэн болохыг хянах зорилготой байна.

15. Харин хариуцагчийн татгалзлын үндэслэл болсон чанаргүй үйлчилгээ үзүүлсэн гэх Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан маягтын дагуу Б м эмнэлэг нь өвчтөний түүхийг хөтлөөгүй нь Чанар, төлбөрийн хяналтын журмын 3.1.2-3.1.5-д заасан хяналтыг хэрэгжүүлэхэд, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 17 дугаар зүйлийн 17.3.1-д заасан даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээтэй холбогдолтой өвчний түүх, эмнэлгийн карт, оношилгоо, шинжилгээ, эмчилгээний баримт бичгийг улсын байцаагчаас шалгаж, албан шаардлага хүргүүлэхэд, мөн талуудын байгуулсан гэрээгээр тохиролцсон чанартай үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ биелүүлээгүй үндэслэлээр гэрээг цуцлах эсэхийг шийдвэрлэхэд хамаарах асуудал бөгөөд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг олгохтой огт хамааралгүй асуудал байна.

16. Хариуцагчаас тухайн байдлаар хяналт хэрэгжүүлэх болсон шалтгаан нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны 10 дугаар сарын 03-ны өдрийн А/139 дүгээр тушаалаар батлагдсан Нэхэмжлэлийг хянах журам-д заасан ажиллагааг гүйцэтгэх болсонтой холбоотой бөгөөд Монгол Улсын дээд шүүхийн захиргааны хэргийн танхимын шүүх хуралдааны 2024 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдрийн 94 дүгээр тогтоолоор тухайн журмыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоож шийдвэрлэсэн, уг журам энэ маргаанд хэрэглэгдэх үндэслэлгүй болжээ.

17. Ийнхүү талуудын байгуулсан гэрээний дагуу нэхэмжлэгч Б м ХХК-ийн нүдний эмнэлэг нь 2023 оны 5, 6 дугаар саруудад нийт 454 даатгуулагчид эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн үйлчилгээний зардлын төлбөрийг нэхэмжилсэн, хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас үйлчилгээ үзүүлсэнтэй маргахгүй атлаа хуульд заагаагүй үндэслэлээр төлбөр олгохоос татгалзсан байх тул 2023 оны 5, 6 дугаар саруудын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийн төлбөрийг Б******* ХХК-д олгохыг даалгаж шийдвэрлэлээ.

18. Нэгэнт шүүхийн хүчин төгөлдөр шийдвэр, магадлалаар Б******* ХХК-аас тус хугацаанд үйлчилгээ үзүүлсэн 60 нэхэмжлэлд хяналт хийхийг даалгаж шийдвэрлэсэн байхаас гадна хариуцагчаас өөр үндэслэлээр 570,193,750 төгрөгийн төлбөрийг олгохоос татгалзаагүй энэ тохиолдолд нэхэмжлэлийн шаардлага, хариуцагчийн тайлбарын хүрээнд нэхэмжлэлийг бүрэн хангах боломжтой гэж үзлээ.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.1, 106.3, 106.3.4, 106.3.12-т заасныг удирдлага болгон ТОГТООХ нь:

1. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13 дугаар зүйлийн 13.1.1, 14 дүгээр зүйлийн 14.8.7, 16 дугаар зүйлийн 16.1.5-д заасныг баримтлан нэхэмжлэгч Б******* ХХК-ийн нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай албан бичгээр 2023 оны 05, 06 дугаар саруудын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг олгохоос татгалзсан нь хууль бус болохыг тогтоож, тус хугацаанд үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрт 570,193,750 төгрөгийг Б******* ХХК-д олгохыг хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газарт даалгасугай

2. Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 48 дугаар зүйлийн 48.1-д заасныг баримтлан нэхэмжлэгчийн улсын тэмдэгтийн хураамжид төлсөн 70200 төгрөгийг улсын орлогод хэвээр үлдээж, хариуцагчаас 70200 төгрөгийг гаргуулан нэхэмжлэгчид олгосугай.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 114 дүгээр зүйлийн 114.1-д зааснаар хэргийн оролцогчид, тэдгээрийн төлөөлөгч, өмгөөлөгч нь шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл гардан авснаас хойш 14 хоногийн дотор Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд давж заалдах гомдол гаргах эрхтэй.

 

 

  

ДАРГАЛАГЧ, ШҮҮГЧ Т.ГАНГЭРЭЛ