МОНГОЛ УЛСЫН НЭРИЙН ӨМНӨӨС

 

 

Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн шүүгч О.Батсүх даргалж, шүүгч С.Одмаа, Л.Хэрлэнчимэг нарын бүрэлдэхүүнтэй тус шүүхийн шүүх хуралдааны 4 дүгээр танхимд нээлттэй хийсэн шүүх хуралдаанаар,

Нэхэмжлэгч: Б******* ХХК,

Хариуцагч: Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар,

Шүүх хуралдаанд: шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга Х.Равжаа, нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Т.С*******, Б.Цэцэгжаргал, Ж.Н*******, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.У*******, А.У*******, Г.А, Т.Н, иргэдийн төлөөлөгч А.У нар оролцов.

ТОДОРХОЙЛОХ нь:

Нэг.Нэхэмжлэлийн шаардлага:

1.1.Б******* ХХК-ийн 2023 оны 5, 6 дугаар саруудын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийг олгохоос татгалзсан 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаар захиргааны актыг хууль бус болохыг тогтоолгох, 570,193,750 төгрөгийг олгохыг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт даалгах,

Хоёр. Хэргийн оролцогч, тэдгээрийн төлөөлөгчийн тайлбар, түүний үндэслэл:

2.1.Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Т.С******* шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа: Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 128/ШШ2024/0190 дугаар шийдвэр, Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 221/МА2024/0278 дугаар магадлалаар Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 6 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 дугаар захиргааны актыг хүчингүй болгож, 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдрийн УБ-******* дугаар Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээ-ний дагуу 2023 оны 05 дугаар сарын 47 тохиолдол, 2023 оны 6 дугаар сарын 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд тус тус нарийвчилсан хяналт хийхийг хариуцагчид даалгасан хүчин төгөлдөр шүүхийн шийдвэр бий. Дээрх шүүхийн шийдвэрийн дагуу хариуцагч байгууллагаас нарийвчилсан хяналт хийсэн боловч 2024 оны 11 дүгээр сарын 01-ний өдрийн албан бичгээр 2023 оны 5, 6 дугаар сарын тусламж үйлчилгээний төлбөр болох 573,191,500 төгрөгийг олгохоос татгалзсан шийдвэр гарсан талаар мэдэгдсэн.

 

Уг шийдвэрийг эс зөвшөөрч Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-д заасны дагуу нэмэлт хяналт хийлгэхээр 2024 оны 11 дүгээр сарын 06-ны өдөр гомдол гаргасан боловч хариуцагч байгууллагаас 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаар албан бичгээр нэмэлт хяналт хийхээс татгалзаж, тусламж үйлчилгээний төлбөрийг олгох боломжгүй гэсэн хариу өгсөн. Дээрх шийдвэрийг эс зөвшөөрч дээд шатны захиргааны байгууллага болох Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд Захиргааны ерөнхий хуулийн 92.1, 93.1-д заасны дагуу 2024 оны 12 дугаар сарын 19-ний өдөр гомдол гаргасан боловч хуульд заасан хугацаанд шийдвэрлээгүй тул Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 14.2-т заасны дагуу шүүхэд нэхэмжлэл гаргасан. Хариуцагч байгууллага нь төлбөр олгохоос татгалзахдаа Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан Нэхэмжлэлийг хянах журам-ын холбогдох заалтыг үндэслэсэн. Уг журам нь Улсын дээд шүүхийн 2024 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдрийн 001/ХТ2024/0094 дугаар тогтоолоор хүчин төгөлдөр бус болох нь тогтоогдсон. Иймд хүчин төгөлдөр бус хэм хэмжээний актыг үндэслэн гаргасан захиргааны шийдвэр нь хууль зүйн үндэслэлгүй гэж үзэж байна. Түүнчлэн Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.7-д заасан төлбөрийн зөрчлийн үндэслэлүүд нэхэмжлэгчид хамаарахгүй бөгөөд нэхэмжлэгч байгууллагаас үзүүлээгүй үйлчилгээний төлбөр нэхэмжилсэн, хуурамч нэхэмжлэл гаргасан, эсхүл бодит өртгөөс өндөр код ашиглан нэхэмжлэл ахиулсан зөрчил гаргаагүй. Мөн нэхэмжлэгч нь 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдрийн УБ-******* дугаар гэрээний дагуу 2023 оны 5, 6 дугаар саруудад эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг зохих журмын дагуу үзүүлж, холбогдох баримт материалыг HICS цахим системд бүрэн оруулсан байхад шалгуур хангаагүй гэж тэмдэглэн санхүүжилтийг олгохоос татгалзсан нь үндэслэлгүй гэж үзэж байна. Иймд 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаар захиргааны актыг хууль бус болохыг тогтоож хүчингүй болгож, 2023 оны 05, 06 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийг нэхэмжлэгчид олгохыг хариуцагчид даалгах шаардлага бүхий нэхэмжлэлийн шүүхэд гаргасан. гэв.

2.2.Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Ж.Н*******: ... Хэрэв тухайн үед 4 өвчөний түүхийн мэдээлэл зөрүүтэй талаар нэхэмжлэгчид мэдэгдсэн тохиолдолд зөрчлийг засах, нэмэлт баримт ирүүлэх бүрэн боломжтой байсан хэдий ч хариуцагч нэхэмжлэгчид мэдэгдээгүй, ямар нэгэн нэмэлт ажиллагаа явуулаагүй байна. Ийм нөхцөл байдал нь хариуцагчийг нэхэмжлэгчид мэдэгдэх, тайлбар авах, алдааг засуулах боломж олгох үүргээ хэрэгжүүлээгүй, улмаар нэхэмжлэгчийн эрх, хууль ёсны ашиг сонирхлыг зөрчсөн гэж үзэх үндэслэлтэй байна. гэв.

2.3. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.У******* шүүх хуралдаанд болон бичгээр гаргасан хариу тайлбартаа: Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 128/ШШ2024/0190 дугаар шийдвэр, Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 221/МА2024/0278 дугаар магадлалд заасны дагуу хэвтүүлэн эмчлэх мэс заслын тусламж, үйлчилгээний 2023 оны 5, 6 дугаар сарын 60 түүвэр тохиолдолд нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтыг хийж гүйцэтгэсэн. Нэхэмжлэлийг хянахдаа Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын

 

хавсралтаар батлагдсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.4-т Олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан аргачлалын дагуу боловсруулсан нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуурыг энэхүү журмын нэгдүгээр хавсралтад заасан шалгуурыг баримталж чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянана, мөн журмын 4.1.2.2-т Чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянахдаа зөвхөн энэхүү журмын хавсралтаар батлагдсан шалгуурыг баримтлах гэж заасны дагуу нэхэмжлэлийн хяналтыг хэрэгжүүлсэн. Хяналтаар Б******* ХХК-иас ирүүлсэн түүвэрлэгдсэн тохиолдлын баримтууд нь тус журмын хавсралтад заасан нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтын шалгуурыг хангаагүй болох нь тогтоогдсон тул Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээ-ний 2.1.6-д заасан Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.8.7-д заасан холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тусламж, үйлчилгээний тохиолдлын төлбөрийг санхүүжүүлэхгүй байх зохицуулалтыг үндэслэн тухайн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг олгох боломжгүй болсон бөгөөд нэхэмжлэлд дурдсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.7 дахь заалт нь чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянах явцад журмын 3.7.1, 3.7.2, 3.7.3-т заасан зөрчил илэрсэн тохиолдолд төлбөрийг гүйцэтгэхгүй, зөрчлийн санд бүртгэх харилцааг зохицуулсан зохицуулалт бөгөөд төлбөрийг олгох зохицуулалт биш болно. Түүнчлэн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Б******* ХХК-иас ирүүлсэн нэхэмжлэлд нарийвчилсан хяналт хийж, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан Нэхэмжлэлийг хянах журам-ыг хэрэглээгүй бөгөөд хүчин төгөлдөр бус болсон захиргааны хэм хэмжээний актыг үндэслэн төлбөр олгохоос татгалзсан шийдвэр гаргаагүй болох нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаар Хариу хүргүүлэх тухай албан бичгээр нотлогдож байна. Мөн Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 5.2-т Эрүүл мэндийн байгууллагаас илгээж буй нэхэмжлэлийн мэдээлэл нь чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын зүгээс тавьж буй мэдээллийн технологийн программ хангамжийн шаардлагад бүрэн нийцсэн байна гэж заасны дагуу Б******* ХХК нь нэхэмжлэлийн хяналтын дэлгэрэнгүй тайланг HICS цахим системээс харах боломжтой бөгөөд тус системд хандах эрх нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газартай ижил түвшинд олгогдсон байдаг тул нэхэмжлэлийн хяналтын мэдээлэлтэй танилцах боломж бүрэн хангагдсан. Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ, мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай А/611 дүгээр тушаалын 3 дахь заалтаар бүртгэл, тайлангийн маягтуудыг хэвлүүлэх хөрөнгийн эх үүсвэрийг жил бүрийн төсөвт тусгах, өвчний түүхийг архивлах, хадгалах өрөөг орчин үеийн шаардлагад нийцсэн тоног төхөөрөмжөөр тоноглохыг аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газрын болон өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагын дарга, захирал нарт үүрэг болгосон. Мөн тушаалын 4 дэх заалтаар уг тушаалыг 2020 оны 1 дүгээр сарын 01-ний өдрөөс эхлэн мөрдөж ажиллахыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагын дарга, захирал нарт даалгасан тул дээрх тушаалыг хэрэгжүүлэх нь нэхэмжлэгч байгууллагын хуулиар хүлээсэн үүрэг. гэв.

2.4. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч А.У******* шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа: Нэхэмжлэгчийн зүгээс 4 өвчний түүхийг ирүүлээгүй талаар огт мэдэгдээгүй гэсэн тайлбарыг хэлж байна. 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 тоот албан бичигт дурдсанаар нэр бүхий 4 өвчний анхан шатны маягтыг ирүүлээгүй байна гэж бичсэн. Түүнээс өмнө түүврийн мэдээлэлд 60 хүний нэр очсон байгаа учир тэрхүү 60 хүний өвчтөний түүхийг ирүүлэх ёстой. Гэтэл 56 хүнийг тааруулж ирүүлсэн байтал 4 хүний түүхийг ирүүлээгүй, яагаад ирүүлээгүй нь тодорхойгүй байна. Хэрэв тухайн мэдээллийг ирүүлээгүй бол эрүүл мэндийн байгууллагаас 4 иргэний түүх ирээгүй байна гэсэн мэдээллийг дахиж явуулахгүй.

2.5. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Т.Н шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа: Нэхэмжлэгчийн зүгээс зөвхөн Эрүүл мэндийн сайдын баталсан мэс заслын хагалгааны хуудас маягтыг хэрэглээгүйгээс санхүүжилтийг олгохгүй гэж дүгнэсэн гэж тайлбарлаж байна. Гэвч ганцхан хагалгааны хуудас биш, мэс заслын өмнөх дүгнэлт гэж байдаг. Мэс заслын өмнө өвчтөний овог нэр, паспортын хэсгийг бичиж, ямар мэдээгүйжүүлэлт хийх гэж байгаа болон хагалгааны нэр, хийх арга, хагалгаа хийхэд ямар эрсдэл, хүндрэл учирч болзошгүй вэ, онош нь юу вэ, хагалгааг хэдний өдөр хийх тухай огноо, хэн гэдэг эмч, сувилагч хийж гүйцэтгэх талаар бичих ёстой Эрүүл мэндийн сайдын А/611 тушаалын хавсралтад баталсан хуудас байдаг. Б******* эмнэлэгт уг хуудас байхгүй учир мэс засалтай холбоотой 4 шалгуур хасагддаг. Мэс заслын өмнөх дүгнэлтийг Б******* эмнэлэг огт хэрэглэдэггүй. Тухайн Эрүүл мэндийн сайдын А/611 дугаар тушаалын хавсралтаар баталсан мэс заслын тэмдэглэлийг Б******* эмнэлгээс бусад бүх эмнэлгүүд хэрэглэдэг. Б******* эмнэлгийн мэс заслын түүхийг үзэхэд ямар мэс засал хийх гэж байгаа нь ойлгомжгүй байсан. гэв.

2.6.Иргэдийн төлөөлөгч А.У дүгнэлтдээ: Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ, мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай А/611 дүгээр тушаалыг тухайн үед дагаж мөрдөөгүй, хөтлөн явуулаагүй учраас нэхэмжлэлийг олгохгүй байх үндэслэлтэй байна. Мөн хариуцагч байгууллагын чанарын үнэлгээний оноог цаашид тодорхой болгох шаардлагатай гэжээ.

ҮНДЭСЛЭХ нь:

3.Шүүх нэхэмжлэл, түүний үндэслэл, хавсаргасан нотлох баримтууд, хэргийн оролцогчдын тайлбар, хэрэгт авагдсан баримтуудыг судлан үзэж, дараах үндэслэлээр нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж шийдвэрлэлээ.

Үйл баримтын талаар:

4.Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2024 оны 3 дугаар сарын 04-ний өдрийн 190 дүгээр шийдвэр, Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн 2024 оны 4 дүгээр сарын 24-ний өдрийн 278 дугаар магадлалаар ... Б******* ХХК-ийн нэхэмжлэлийг хянахаас татгалзсан үйл ажиллагааны шийдвэр буюу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 06 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 тоот захиргааны актыг хүчингүй болгож, 2022 оны 09 дүгээр сарын 08-ны өдрийн УБ-******* тоот Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдах, худалдан авах гэрээний дагуу 2023 оны 5 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийлгэхээр түүвэрлэгдсэн 47 тохиолдолд, 2023 оны 6 дугаар сарын 13 даатгуулагчийн мэдээлэлд тус тус нарийвчилсан хяналт хийхийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт даалгаж шийдвэрлэсэн.

5.Дээрх шүүхийн шийдвэрийн дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас 2024 оны 10 дугаар сард нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтыг хэрэгжүүлж, 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай албан бичгээр нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтын шалгуур хангаагүй гэж Б******* ХХК-ийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн 2023 оны 5, 6 дугаар сарын төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийн төлбөрийг олгохоос татгалзсан байна.

6.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 3 дугаар зүйлийн 3.1.8-д даатгалын гэрээ гэж эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагын хооронд байгуулсан гэрээг;, 10 дугаар зүйлийн 10.1-д Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь энэ хуулийн 16.1.4-т заасны дагуу сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага болон эмийн сантай даатгалын гэрээ /цаашид гэрээ гэх/-г байгуулах бөгөөд гэрээний хэрэгжилтийг хянаж, дүгнэнэ., 10.2-т Гэрээнд энэ хуулийн 9 дүгээр зүйлд заасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төсөв, нэр төрөл, тоо хэмжээ, чанарын шалгуур үзүүлэлт, төлбөрийн арга, төлбөрийн хэмжээ болон гэрээний хугацаа, талуудын хүлээх үүрэг, хариуцлага, гэрээг цуцлах нөхцөлийг тодорхой тусгасан байна. гэж тус тус заасан.

7.Нэхэмжлэгч нь дээрх хуульд заасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газартай 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдөр УБ-******* дугаартай Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээ[1]-г 3 жилийн хугацаатай байгуулжээ.

8.Тус гэрээний 1 дүгээр хавсралтаар[2] 021073, 021102, 021122, 021133, 0211451, 021152, 0211541, 0211542, 021162, 021163, 021141, 021172, 024032, 021612, 0216141, 021841, 022512, 0225141, 240012, 300011, 300013, 300014, 381102, 3811542 оношийн хамаарлын бүлгийн код бүхий 24 төрлийн тусламж, үйлчилгээнд нэхэмжлэгч үйлчилгээ үзүүлсэн тохиолдолд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас гэрээний дагуу тусламж үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхээр байна.

9.Хариуцагчаас ... Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын 11 дүгээр хавсралт Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ-1 хавсралт 6 Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлт маягтыг хөтөлдөггүй учраас шалгуур хангаагүй, нэхэмжлэгчээс ирүүлсэн 2023 оны 5 сарын 47 өвчний түүхээс 4 өвчний анхан шатны маягтыг ирүүлээгүй, 2 өвчний түүх давхардсан ... гэх агуулгаар, нэхэмжлэгчийн зүгээс ... Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр маягтаар батлагдсан загварын дагуу хийгээгүй ч гэсэн Б******* эмнэлгийн өөрийн хөтөлдөг баримтад мэдээлэл нь байгаа өмнө ч энэ анхан шатны маягтаар хянуулаад болж байсан, гэтэл 2023 оны 5, 6 сарын санхүүжилтийг Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлт маягтыг хөтлөөгүй гэж хассан нь ойлгомжгүй, шүүхийн шийдвэрийн дагуу өмнө түүвэрлэгдсэн материалд нарийвчилсан хяналт шалгалтыг хийсэн ... гэх агуулгаар тус тус маргасан.

10.Нэг.Нэхэмжлэгчийн илгээсэн 2023 оны 5, 6 сарын нэхэмжлэл нь нарийвчилсан хяналтын шалгуурыг хангасан үндэслэлийн талаар:

11.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8-д

Үндэсний зөвлөл дараах эрхтэй: гээд 14.8.7-д даатгалын гэрээний дагуу худалдан авсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэх журмыг олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан батлах; гэж заасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 08 дугаар сарын 11-ний өдрийн 12 дугаартай тогтоолын хавсралтаар Чанар, төлбөрийн хяналтын журмыг баталсан.

12.Чанар, төлбөрийн хяналтын журмын 3.1-д Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас худалдан авах тусламж, үйлчилгээний чанар, төлбөрийн хяналт нь дараах төрлүүдтэй байна. Үүнд: гээд 3.1.1-д Нэхэмжлэлийн хяналт, 3.1.1.2-т Нарийвчилсан хяналт гэж заасан байна.

13.Шүүхийн шийдвэрийн дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нэхэмжлэгчийн 2023 оны 5, 6 дугаар сарын 60 түүвэрт дээрх журмын 3.1.1.2-т заасан нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт шалгалт хийж, 7 төрлийн шалгуурын шаардлагыг хангаагүй талаар Тусламж үйлчилгээний чанарын хяналтын эмнэл зүйн шалгуураар үнэлгээ хийсэн хяналтын эмчийн 2024 оны 10 дугаар сарын 21-ний өдрийн 6 дугаар тайланд[3] тусгасан.

14.Үүний дагуу хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нэхэмжлэгч Б******* эмнэлгийн 2023 оны 5 болон 6 дугаар сарын 60 түүвэр нь нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтын шалгуур хангаагүй хасагдсан талаар 7 үндэслэлийг зааж, санхүүжилт олгохоос татгалзсан байна.

15.Б******* эмнэлэг нь батлагдсан маягтыг хөтлөөгүй боловч хариуцагчийн татгалзаж буй дээрх 7 шалгуурт хамаарах эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний мэдээллүүд нь тус эмнэлгийн үйл ажиллагаандаа хөтөлдөг баримтуудад тусгагдсан байна. Өөрөөр хэлбэл, хэлбэрийн хувьд батлагдсан маягтаар хөтлөгдөөгүй ч агуулгын хувьд тусламж үйлчилгээ бодитой хийгдсэн нь дараах баримтуудаар тогтоогдож байна.

16.Татгалзсан нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуур тус бүрээр авч үзвэл:

17.Шалгуурын код (20932323) Мэдээгүйжүүлэлтийн эмчийн мэс заслын өмнөх үзлэг, мэдээгүйжүүлэлтийн явц, сэрээх үеийн хяналтын хуудсыг бүрэн хөтөлсөн байх тухайд, мэс заслын аюулгүй байдлыг бүртгэх хяналтын хуудас №1 болон Мэс заслын мэдээгүйжүүлгийн зөвшөөрлийн хуудаст мэдээгүйжүүлэлтийн үед гарч болох эрсдэл, хүндрэлийн талаар тооцсон зөвшөөрлийг хуудаст эмч болон үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурж баталгаажуулсан.

18.Шалгуурын код (20932375) Мэс заслын нэрийг бүтнээр нь монгол хэл дээр, тодорхой, гаргацтай бичих /төлөвлөгөөт, яаралтай эс эхийг тусгасан байх/ тухайд, өвчний түүх болон №02/а/ маягтад оношийг монгол хэлээр (OD хүндрэлийн болрын цийлт), төлөвлөгөөт болон яаралтай эсэхийг тодорхой тэмдэглэсэн нь шалгуур хангасан гэж үзэх үндэслэлтэй.

19.Шалгуурын код (21232357) Мэс заслын дараах хяналтыг мэс заслын эмч хийсэн тухай тэмдэглэл хөтөлсөн байх тухайд, Б******* эмнэлгийн үзлэгийн тэмдэглэл баримтад Болорын мэс заслын дараа үзлэг гээд мэс заслын эмч болон

резидент эмчийн үзлэгийг нэр заан тэмдэглэсэн байна.

20.Шалгуурын код (21032382) Мэс заслын үед болон дараа нь гарч болзошгүй эрсдэлийг тооцож тэмдэглэсэн байх тухайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын хавсралт Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ2 маягтын дагуу мэс заслын үед гарч болох эрсдэлийг үйлчлүүлэгчид танилцуулж, эмч гарын үсэг зурж баталгаажуулсан.

21.Шалгуурын код (21332369) Мэс заслын дүгнэлтийг бүрэн дэлгэрэнгүй бичсэн байх тухайд, Б******* эмнэлэг Болорын мэс заслын хуудаст мэс заслын тэмдэглэлийг хөтөлж оператор эмч, мэс заслын сувилагч нар гарын үсэг зурж баталгаажуулсан. Нүдний мэс заслын онцлогоос шалтгаалан эд эсийн шинжилгээ авдаггүй нөхцөлийг хариуцагч харгалзаагүй, энэ талаарх тэмдэглэгээ хийгээгүй нь тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн бодит үйл баримтыг үгүйсгэх үндэслэл болохгүй.

22.Шалгуурын код (20632348) Мэс заслын аргыг тодорхойлсон байх: (нээлттэй, дуран, судсан дотуурх, бага хүрцээр) тухайд, Мэс засал/мэс ажилбар хийлгэх тухай зөвшөөрлийн хуудаст мэс заслын талаар тэмдэглэгээ хийсэн.

23.Шалгуурын код (20632370) Мэс заслын заалт гаргасан тухай тэмдэглэл хийсэн байх тухайд: Эмнэлгээс гарах, шилжих үеийн эпикриз болон тус эмнэлгийн үзлэгийн тэмдэглэлд мэс заслын заалт, хоол, сувилгааны, эмчилгээний талаар тусгасан байна.

24.Мөн Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан Анхан шатны маягтуудын хөтлөх заавар-т өвчний түүх хөтлөхөд тавигдах ерөнхий шаардлагыг нэг бүрчлэн зохицуулсан байна. Тус зааврын 3-т Онош, нэр томьёог өвчний олон улсын ангиллаар, англи- монгол хэл дээр бичнэ., 4-т Өвчний түүхэнд эмнэлгээс гарах, шилжих үеийн эпикриз, эмчлүүлэгчийн анамнез, бодит үзлэг, клиникийн урьдчилсан онош, клиникийн оношийн үндэслэл, өдөр тутмын үзлэг, зэргийг тусгахаар заасан.

25.Нэхэмжлэгч Б******* эмнэлгийн өвчний түүх, эмчлүүлэгчийн анамнез, мэс засал/мэс ажилбар хийлгэх тухай зөвшөөрлийн хуудас, мэдээгүйжүүлгийн зөвшөөрлийн хуудас, мэс заслын аюулгүй байдлыг бүртгэх хяналтын хуудас №01, өвдөлт хянах хуудас, Б******* эмнэлэгийн мэс заслын хуудас, үзлэгийн тэмдэглэл, эмнэлгээс гарах, шилжих үеийн эпикриз зэрэг баримтууд нь агуулгын хувьд тавигдах шаардлагыг хангаж байх тул Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын арван нэгдүгээр хавсралт Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ-1 хавсралт 6 Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлт маягтыг хөтлөөгүй гэх үндэслэлээр бодитой үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтийг олгохоос татгалзсан нь үндэслэлгүй байна.

26.Хоёр. Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлт маягтыг хөтлөх үндэслэлийн талаар:

27.Талуудын хооронд байгуулагдсан Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ

худалдан авах гэрээ"-ний 1.2-т Талууд үйл ажиллагаандаа Захиргааны ерөнхий хууль, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль, Эрүүл мэндийн тухай хууль, Эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний тухай хууль холбогдох бусад хууль, тэдгээрт нийцүүлэн эрх бүхий байгууллагаас баталсан журам, заавар болон энэхүү гэрээг дагаж мөрдөнө, 2.4.3-т нарийвчилсан хяналт хийхээр сонгосон түүврийн жагсаалтыг эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг худалдан авагчаас хүлээн авснаас хойш ажлын 1 хоногт багтаан холбогдох маягтуудын дагуу гаргаж хүргүүлэх гэж заасны дагуу эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага нь холбогдох хууль, журам, батлагдсан маягтын мөрдөх үүрэгтэй. Үүнд Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар шинэчлэн баталсан эмнэлгийн бүртгэлийн маягтуудыг хамаарч байна.

28.Гэвч Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.7-д даатгалын гэрээний дагуу худалдан авсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэх журмыг олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан батлах;, 16 дугаар зүйлийн 16.1.5-д даатгуулагчид үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанар болон зардлын төлбөрт хяналт тавьж, энэ хуулийн 14.8.7-д заасан журамд тусгагдсан шалгуур хангасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлбөр олгох;" гэж зааснаар даатгалын байгууллага нь тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг олгохдоо зөвхөн батлагдсан журмын дагуу хяналт, тавьж шалгуур хангасан тохиолдолд төлбөрийг шилжүүлэх үүргийг хэрэгжүүлдэг.

29.Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолоор батлагдсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 3.4-т Олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан аргачлалын дагуу боловсруулсан нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуурыг энэхүү журмын нэгдүгээр хавсралтад заасан бөгөөд уг шалгуурыг баримталж чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянана, 4.1.2.2-т Чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянахдаа зөвхөн энэхүү журмын хавсралтаар батлагдсан шалгуурыг баримтална гэж тодорхой заасан.

30.Тус журмын 1 дүгээр хавсралтад заасан нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуурын 20334687 20334688, 20414688, 20434688, 20434689 кодуудад Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын хавсралтад заагдсан үзлэгийг бүрэн хийсэн байх шаардлагыг тусгасан бусад кодын шалгуурт СТ-1 Мэс заслын тэмдэглэл, Мэс заслын өмнөх дүгнэлт маягтыг хөтөлсөн байх шаардлагыг тухайлан заагаагүй байна.

31.Иймд Б******* ХХК-иас ирүүлсэн түүвэрлэгдсэн тохиолдлуудыг шалгуурыг хангаагүй гэх үндэслэлээр төлбөр олгохоос татгалзсан нь Чанар, төлбөрийн хяналтын журам-ын 4.1.2.2-т заасан ... зөвхөн батлагдсан шалгуурыг баримтлах-ыг зөрчсөн гэж үзэхээр байна.

32.Гурав.Түүвэрлэгдсэн өвчний түүх зөрүүтэй гэх үндэслэлийн талаар.

33.Маргаан бүхий үйл баримтыг шинжлэн судлахад, хариуцагчаас ... нэхэмжлэгчээс ирүүлсэн 2023 оны 5 дугаар сарын 47 өвчний түүхээс 2 өвчний түүх давхардсан, 2 өвчний түүх ирүүлээгүй ... гэж тайлбарласан.

34.Шүүх хэрэгт авагдсан өвчний түүх болон цахим системийн өгөгдөлд үзлэг хийхэд нэхэмжлэгч нь түүвэрт багтсан А.М*******, Д.С******* нарын өвчний түүхийг давхардуулан илгээсэн, мөн түүвэрлэгдээгүй Ч.С, С.Н нарын мэдээллийг хүргүүлсэн нь тогтоогдож байна.

35.Нэхэмжлэгч нь Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээний 2.4.3-т нарийвчилсан хяналт хийхээр сонгосон түүврийн жагсаалтыг эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг худалдан авагчаас хүлээн авснаас хойш ажлын 1 хоногт багтаан холбогдох маягтуудын дагуу гаргаж хүргүүлэх үүрэгтэй хэдий ч хариуцагч захиргааны байгууллага нь тус гэрээний 2.1.5-т эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгчээс холбогдох хяналтыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой баримт, мэдээллийг шаардаж гаргуулах; гэж зааснаар хяналтын үйл ажиллагаатай холбоотой баримт, мэдээллийг шаардаж гаргуулах бүрэн эрхтэй байна.

36.Шүүхийн шийдвэрээр 2023 оны 5 болон 6 дугаар сарын түүвэрлэгдсэн даатгуулагчдын мэдээлэлд нарийвчилсан хяналт хийхийг хариуцагчид даалгаж шийдвэрлэсэн, хариуцагч нь шүүхийн шийдвэрийг биелүүлж, 2024 оны 10 дугаар сарын 10-ны өдөр нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналт хийхдээ, мэдээллийн зөрүүг нэхэмжлэгчээс тодруулах, холбогдох баримтыг гаргуулж, бодит нөхцөл байдлыг тогтоох бүрэн боломжтой байжээ.

37.Гэтэл хариуцагч мэдээлэл зөрүүтэй гэх үндэслэлээр нэмэлт тодруулга хийгээгүй нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 24 дүгээр зүйлд заасан захиргааны байгууллага шийдвэр гаргахын өмнө бодит нөхцөл байдлыг тогтоох үүргээ биелүүлээгүй буюу хариуцагч нь хуулиар олгогдсон эрх хэмжээнийхээ хүрээнд нэхэмжлэгчээс холбогдох баримт, мэдээллийг шаардан гаргуулж, хяналт тавих бүрэн эрхээ хэрэгжүүлээгүй байна.

38.Дөрөв.Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт 2023 оны 5, 6 дугаар сарын тусламж, үйлчилгээний зардалд татгалзсан 570,193,750 төгрөгийг олгохыг даалгах шаардлагын талаар:

39.Шүүх энэхүү шийдвэрийн үндэслэх хэсэгт дурдсан нөхцөл байдлуудыг дүгнээд нэхэмжлэгчийн гаргасан үндсэн нэхэмжлэлийн шаардлагыг хангаж шийдвэрлэх үндэслэлтэй гэж үзлээ.

40.Хариуцагч нь Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дугаар тушаалаар батлагдсан маягтуудыг хөтлөөгүй гэх үндэслэлээр нэхэмжлэгчийн 2023 оны 5, 6 дугаар сарын санхүүжилтийг олгохоос татгалзсан байна.

41.Гэтэл тухайн тушаал хэрэгжиж эхэлсэн 2020 оны 1 дүгээр сарын 01-ний өдрөөс хойш Б******* эмнэлэг нь дээрх маягтуудыг хөтлөөгүй байхад хариуцагч нь өмнөх саруудын санхүүжилтийг олгож байсан.

42.Хариуцагч нь уг маягтыг хөтлөх шаардлагын талаар нэхэмжлэгчид 2025 онд албан бичгээр мэдэгдсэн гэх тайлбар нь маргаан бүхий цаг хугацаанаас хойших бөгөөд энэ нь өмнөх хугацаанд тухайн шаардлагыг тавьж байгаагүй гэх нэхэмжлэгчийн тайлбар үндэслэлтэй байна.

43.Захиргааны байгууллагын үйл ажиллагаа, шийдвэр нь эрүүл мэндийн

тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагад ойлгомжтой, тодорхой байх шаардлагатай. Хариуцагч өмнөх саруудын санхүүжилтийг олгож байсан атлаа 2023 оны 5, 6 сарын нэхэмжлэлийн санхүүжилтийг дээрх үндэслэлээр олгохоос татгалзсан нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 4 дүгээр зүйлийн 4.2.8-д заасан хууль ёсны итгэлийг хамгаалах зарчимд нийцэхгүй.

44.Иймд дээрх үндэслэлээр нэхэмжлэгчийн нэхэмжлэлийн шаардлагыг хангаж шийдвэрлэх нь зүйтэй гэж шүүх бүрэлдэхүүн үзэв.

45.Иргэдийн төлөөлөгчийн ...Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ, мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай А/611 дүгээр тушаалыг тухайн үед дагаж мөрдөөгүй, хөтлөн явуулаагүй учраас олгохгүй байх үндэслэлтэй байна. Мөн хариуцагч байгууллагын чанарын үнэлгээний оноог цаашид тодорхой болгож өгмөөр байна гэх дүгнэлтийг шүүх бүрэлдэхүүн хянан үзэж, шийдвэрийн үндэслэлд харгалзан үзсэн болно.

46.Б******* эмнэлгийн 2023 оны 5 болон 6 дугаар сарын түүвэрлэгдсэн 60 тохиолдлын өвчний түүх холбогдох материалууд (флаш диск) хавтас хэрэгт хавсаргасан. Эдгээрээс нэг өвчний түүхийг тухайлан судалж, хуулбарлан хэрэгт хавсаргав.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.1, 106.3, 106.3.4, 106.3.12 дахь заалтад тус тус заасныг удирдлага болгон ТОГТООХ нь:

1.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13 дугаар зүйлийн 13.1.1, 16 дугаар зүйлийн 16.1.5-д заасныг тус тус баримтлан нэхэмжлэгч Б******* ХХК-ийн нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж, Б******* ХХК-ийн 2023 оны 5, 6 дугаар саруудын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөр болох 570,193,750 төгрөгийг олгохоос татгалзсан 2024 оны 11 дүгээр сарын 28-ны өдрийн 06/4336 дугаартай албан бичгийг хууль бус болохыг тогтоолгож, 570,193,750 (таван зуун далан сая нэг зуун ерэн гурван м******* долоон зуун тавь) төгрөгийг олгохыг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт даалгасугай.

2.Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 47 дугаар зүйлийн 47.1, 48 дугаар зүйлийн 48.1 дэх хэсэгт зааснаар нэхэмжлэгчээс улсын тэмдэгтийн хураамжид төлсөн 70,200 (далан м******* хоёр зуу) төгрөгийг улсын орлогод хэвээр үлдээж, хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас 70,200 төгрөгийг гаргуулан нэхэмжлэгчид олгосугай.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 114 дүгээр зүйлийн 114.1 дэх хэсэгт зааснаар хэргийн оролцогч, тэдгээрийн төлөөлөгч, өмгөөлөгч нь шүүхийн шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл гардан авснаас хойш 14 хоногийн дотор Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд гомдол гаргах эрхтэй.

 

ДАРГАЛАГЧ ШҮҮГЧ О.БАТСҮХ

ШҮҮГЧИД С.ОДМАА

Л.ХЭРЛЭНЧИМЭГ