Баянгол дүүргийн Эрүүгийн хэргийн анхан шатны шүүхийн шүүгч Ц.Мөнх-Эрдэнэ даргалж,

шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга О.Бямбасүрэн,

улсын яллагч Т.Оюунжаргал,

  шүүгдэгч Д.Б, Ж.Э, тэдгээрийн өмгөөлөгч Э.Ганбат,

  хохирогч Д.С, түүний өмгөөлөгч Г.Тунгалаг,

  иргэний нэхэмжлэгч Д.М,

иргэний хариуцагч: Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Х.Ц, түүний өмгөөлөгч Ч.Болдбаатар,

шинжээч Ч.Э, С.Ч нарыг оролцуулан тус шүүхийн шүүх хуралдааны танхимд нээлттэй хийсэн шүүх хуралдаанаар,

 

   Баянгол дүүргийн прокурорын газраас Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1  дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт зааснаар яллах дүгнэлт үйлдэж ирүүлсэн яллагдагч Ж.Э, Д.Б нарт холбогдох эрүүгийн 1805056391052 тоот дугаартай, 1 хавтас хэргийг 2019 оны 10 дугаар сарын 21-ний өдөр хүлээн авч хянан хэлэлцэв.

 

Шүүгдэгч: Монгол Улсын иргэн, , дугаарын регистртэй, Ж.Э.

 Шүүгдэгч: Монгол Улсын иргэн, , дугаарын регистртэй, Д.Б.

 

Холбогдсон хэргийн талаар

Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн эх барих эмэгтэйчүүдийн тасгийн их эмч Д.Б, тус тасгийн эрхлэгч Ж.Э нар нь 2018 оны 10  дугаар сарын 25-ны өдрийн 12 цаг 54 минутад тус эмнэлгийн төрөх тасагт төрөхөөр ирсэн, ураг орчимын шингэн гарч 24 цаг болсон, умайн хүзүүн төрөлтөнд бэлтгэх мизопростол эмийн 1,2,3 дугаар тун тавигдсан байдалтай төрөх эх Д.С-ыг 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өглөөний 08 цаг 30 минутаас хүлээн авсан боловч төрөхийн өмнөх үеийн хяналтыг дутуу тавьсан, ургийн зүрхний цохилтын цахилгаан бичлэгийг давтан хийж хянаагүй, төрөхийн өмнөх үеийн хяналт дутуу хийснээс ураг эх дотроо эндэж, эхэс төвөөс ховхорч, умайг авах хагалгаа хийхэд хүргэж эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүй улмаас эх Д.С нь цаашид ураг тээх, хүүхэд төрүүлэх чадваргүй болж эрүүл мэндэд нь хүнд хохирол учирсан гэмт хэрэгт холбогджээ. /Яллах дүгнэлтэд дурдсанаар/

 

ТОДОРХОЙЛОХ НЬ:

 

Шүүхийн хэлэлцүүлэгт дараах нотлох баримтуудыг шинжлэн судлав. Үүнд:

 

Шүүхийн хэлэлцүүлэгт шүүгдэгч Д.Б мэдүүлэхдээ:

“...2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өглөө 8 цаг 20 минутад ажилдаа ирээд хуваарийн дагуу жижүүр эмч нараас хүмүүсээ хүлээж авдаг байгаа. Хүлээж авдаг өдөр төрөхийн өмнөх өрөөнд 12 эх байсан. Тэр өдөр 3 эмч ажиллаж байсан учир 1 эмчид 4 хүн ноогдсон байгаа. Би эхлээд 8 цаг 30 минутад Оюун-Эрдэнэ гээд жирэмсний хожуу үеийн хүнд хордлоготой, артерын даралт нь 160, 100-аас дээш гарсан бөөрний үйл ажиллагаа алдагдаад халуурсан, хавагнасан тийм эхийг эхэлж үзсэн. Түүний дараа 8 цаг 50 минутад С-ыг үзэхэд С-о төрөхийн өмнөх 5 номерын өрөөнд байсан. С-о нь 35 настай 2003, 2007 онд жирийн төрсөн 2017 онд өсөлтгүй жирэмсэн болсон. С-ыг үзэхэд амин үзүүлэлтүүд хэвийн артерын даралт, пүлс, халуун, шээсний гарц бол хэвийн чагнуураар ургийн зүрхний цохилт 138 удаа цохилж байсан. Намайг орж асуулт авах үед бол сүүлийн бичлэг дууссан. Мониторд тэр нь хэвийн бичлэг байсан. Ингээд С-ыг үзэж дуусаад шөнийн 4 цаг 10 минутад мезопроцетелийн 3 дахь тун тавигдсан байсан учраас би 10 цаг 10 минутад үзэх юм байна гэж хэлээд дараагийн 2 хүнээ үзэхээр явсан. Ингээд 10 цагийн үед 4 дэх тун тавих эсэхээ шийдэх байсан учир тасгийн эрхлэгчтэй хамтарч үзлэг хийх байсан. Ингээд тухайн үед тасгийн эрхлэгч тасгийн эрхлэгч нарын хуралд суугаад гарч ирээд нэг хүндэрсэн хүн байсан тэрийг үзсэний дараа 11 цагийн үед С-ыг тасгийн эрхлэгчтэй хамтарч үзсэн. 11 цагт үзэхэд С-о хатуураад байна, ууц нуруу өвдөөд байна, ядарч сульдаад байна гэсэн зовиуртай байсан ба 11 цагт үзэхэд амин үзүүлэлтүүд буюу артерын даралт, пүлс, халуун, шээсний гарц хэвийн нарийвчлаад үзэхэд хэвлийгээр эмзэглэл байхгүй, доошоо цус гараагүй, байсан ингээд дотуур үзлэг хийхэд умайн хүзүү урьд нь 1 см буюу 1 хуруу орохоор нээлттэй байсан бол 2,5 см нээгдсэн ба умайн хүзүү өмнөхөөсөө чанарын болон тоон үзүүлэлтэд орсон байна гэж үзээд 4 дэх тунгаа тавихгүй юм байна. Умай хүзүү төрөлтөд бэлтгэгдэж байгаа гэж үзээд 4 дэх тунг тавилгүйгээр 2 цаг хянаад оксодацин гээд төрөлт эхлүүлдэг тариа залгая гэсэн шийдвэр гаргаад С-ыг хянаж байсан. Тэгтэл 12 цагийн үед манай эх баригч С-ын ургийн зүрхний цохилт нь олдохгүй байгааг надад хэлсэн. Тухайн үед би анхны төрөгч том урагтай илүү тээлттэй эх төрөхөөр орсон байна гээд намайг дуудсан би цуг ажилладаг 2 эмчтэйгээ очиж үзээд ЭХО-д ургийн зүрхний цохилтыг харахад 136 цохилж байсан. Ингээд ургийн бичлэгийг залгадаг мониторд залгахад эх ядраад байна гэсэн болохоор нь 1 ренгер гээд натри хийе ургийн бүтэлтийг дэмжих “С” хийе гэж хэлээд эх баригчид хэлээд буцаад төрөх эхрүүгээ очсон. Тухайн эх илүү тээлттэй байсан учраас төрөлт жаахан удаан явагдсан. Би 12 цаг 30 минутад нөгөө эх рүү ороод 12 цаг 50 минутад нөгөө эх төрсөн. Төрөх үед ураг жаахан бүтэлттэй илүү тээлттэй байсан. Бүтэлттэй нярай төрсөн учир нярайн эмч нартайгаа багаараа сэхээн амьдруулах арга хэмжээ аваад түүний дараа хярзан хайчилсан байсан учир тэрийгээ оёод төрөх замаа шалгаад 1 цаг 20 минутад гарч ирсэн. Энэ хооронд тасгийн эрхлэгч С-ыг үзэж төрөх өрөө рүү аваад явсан байсан учир би араас нь очиж хагалгаанд оролцсон...” гэв.

 

Шүүхийн хэлэлцүүлэгт шүүгдэгч Ж.Э мэдүүлэхдээ:

“...Манай тасаг 3 эмчтэй хуваарийн дагуу хүмүүсээ үздэг С-о нь Д.М эмч дээр таарсан. Тасгийн эмч нар хүнээ үзээд үнэлдэг дараа нь тасгийн эрхлэгчдээ танилцуулж зөвлөдөг. Мөнхнасан Эмч үзээд давтан төрөгч ураг орчимын шингэн гараад 6 цаг болсон байна. Умайн хүзүү 1 хуруу орчим нээлттэй байна гэж танилцуулсан. Бид 2 ярилцаад эхний удаад умайн хүзүүг бэлтгэдэг мезофроцетол эмийг тавьсан. Энэ эмийг тавихад ургийн бичлэг хэвийн онцын зовиургүй байсан учраас эсрэг заалт байхгүй юм байна гээд 10 дугаар сарын 25-ны 16 цагийн үед тавьсан. Энэ эмийг умайн хүзүүг бэлтгэгдтэл 6 цагийн зайтай умайд базалт илэртэл тавьдаг. Умайн хүзүү бэлтгэгдэнэ гэдэг нь Анагаах ухааны хэллэгтээ бишофона 6 ба түүнээс дээш болсон үед эсвэл умайд базалт илэрсэн үед ахиж тавихаа больдог. Тэр эмийг 6 цагийн зайтайгаар тавихаар шийдээд эхний тунг тавиад жижүүр эмч нарт хүлээлгэж өгсөн. Маргааш нь 10 дугаар сарын 26-нд би ажилдаа өглөө 8 цаг 30 минутад ирээд эмч нарын ярианд 5 дахь өдөр болгон суудаг ба дараа нь тасгийн эрхлэгч нарын яриа үргэлжилж 7 хоногийн турш болсон зүйлүүдээ ярилцдаг учир яриа бол 10 цаг 45 минут гэж тарсан. Манай тасагт 12 төрөгч эх байсан бөгөөд эмч нарт 4, 4 хүн оноогдсон ба эмч нар үзлэгийн өрөөнд эхчүүдээ үзэхэд бүгд анхаарал татахаар хүмүүс байсан. Даралт ихтэй, халуунтай, зовиур ихтэй хүмүүс байсан учраас би тэр 12 хүнийг үзлэгийн өрөөнд 1 нэгээр нь үзсэн. С-о мөн үзүүлэгдсэн. С-о ядарч сульдана хааяа хатуурна, жигд базалсан базалт бол байгаагүй. Тэр үед умайн хүзүү бүтцийн буюу чанарын өөрчлөлттэй 2 хуруу нээлттэй буюу 2,5-3 см байсан. Мезофроцетол эмэнд үр дүн өгөөд умайн хүзүү бэлтгэгдсэн байна гэхдээ төрөх үйл ажиллагаа жигдэрч эхлээгүй байна. Сүүлийн тунгаас хойш яг 6 цаг болж байгаа юм байна гээд удирдамжинд 6-8 цаг хүлээнэ гэж заасны дагуу 2 цаг хүлээе хүлээсний дараа өвдөхгүй бол оксодацинаар өвдүүлнэ энэ хооронд хянаад умайн булчинг зөөлрүүлэх ношфа залгачих гэж би хэлсэн. Ношфа нь умай болон умайн булчинг зөөлрүүлж сулруулдаг үйлчилгээтэй тариа байгаа. Тэгээд би хүмүүсээ үзээд давтан төрөгч 2 ихэр урагтай төрөх өрөөнд шилжээд ирсэн байсан эхэд өвдүүлдэг тариа залгаад байж байх явцад гэнэт доошоо эхэс ховхорч ургийн зүрхний цохилт муудлаа гэж намайг төрөх өрөөнд хүн үзэж байхад дуудсан. Энэ үед 11 цаг 45 минут орчим болж байсан. Эхийг үзэж эхлэхэд эхэс ховхорч доошоо цус алдаж эхэлж төрөх үйл ажиллагаа арай болоогүй байсан учраас яаралтай хагалгаанд тэр эхийг эмчтэйгээ цуг авч орсон. Хагалгаа 1 цаг орчим үргэлжилсэн Эхэс нь ховхорсон байсан 2 ихэр ургийг төрүүлээд умай нь мөн агшихгүй хагалгааны үед 1 литр орчим цус алдсан тэгээд умайг агшаах нилээн олон оёдол тавиад хагалгаанаас 12 цаг 45 минут орчим гарч ирсэн. Хагалгаанаас гарч ирээд төрөх өрөө явах замд сувилагч энд хүнд бүтэлттэй хүүхэд төрсөн байгаа гэхээр нь шууд төрөх өрөө рүү ороход саяны Б эмчийн хэлж байгаа эх төрсөн байсан. Хүүхэд нь маш хүнд бүтэлттэй байсан учраас нярайн эмч бусад эмчтэй хамт зүрхэнд нь массаж хийж тэр хүүхдэд сэхээн амьдруулах тусламж үзүүлж байсан учраас би шууд тэр процесс руу явж орсон. Тэгээд би тэр нярайд сэхээн амьдруулах массажийг бараг 10 минут хийсэн ба нярайн эмч тэр хүүхдийг үзэхэд сэргэсэн байсан. Тэгээд би төрөх өрөөнөөс гараад пост руугаа явахад эх баригч Н С-ын зүрхний цохилт нэг л биш болоод байна эмчээ нэг л сайн болохгүй байна гэж надад хэлсэн ба шууд хяналт 1 өрөө рүү ороод үзэхэд ургийн зүрхний цохилт бүдгэрсэн байсан. Доошоо цус гарч эхэс нь ховхорч байна яаралтай хагалгаанд оруулъя гээд шууд бэлтгэл хийгээд тэргэн дээр түрээд хагалгааны өрөө рүү орсон. Хагалгаанд гэдсийг нээхэд тэр чигтээ умай байдаг бөгөөд хийсвэр хагалгаа хийгээд ургаа гаргасан ураг бол нилээн хүнд бүтэлттэй байна уу даа гэмээр гарсан. Ургаа гаргахад араас нь эхэс ховхорсон шинжтэй гарч ирсэн. Эхэсээ гаргаад умайгаа шалгасан. Ураг гараад эхэс гарч байгаа учир умай жижигрээд харагдах боломжтой болж байгаа юм. Тэгээд харахад умайн баруун тал руу нилэнхүйдээ хөхөрч цус нэвчсэн, цүлхийсэн, умайн булчин маш нимгэн байна уу даа гэмээр байсан. Тэгээд ямар ч байсан би эхэсээ гаргаад умайгаа хаагаад шархнаас дээшээ гаргаж ирэхэд умай ямар ч агшилтгүй уут шиг хажуу хана руу нилэнхүйдээ цус нэвчсэн байдалтай байсан. Умайг агшаах оролдлого хийсэн умайд оёдол тавьсан агшаах массаж хийсэн тэгтэл ерөөсөө агшихгүй байсан учир зөвлөх эмчийг дуудаж хэлэлцээд энэ умайг авахгүй бол болохгүй, умайг үлдээвэл эхийн амь нас хохирно. Амь насны заалтаар их цус алдаж байгаа учир яаралтай умайг тайрч авсан нь дээр гэдэг шийдвэр гаргаад хагалгаан дээр умайг авсан байгаа. Энэ үйлдэл нь С-о гэдэг эхийг аврах амь насны заалтаар хийгдсэн ажилбар байсан. Ер нь бол онош нь дээр Атони буюу умай агшилтгүй болсон байна гэсэн оношийг тавьсан. Тэгээд умайгаа аваад хэвлийгээ цэвэрлээд хэвлийд хяналтын гуурс тавиад алдсан цус 2 литрээс дээш гэж тооцоод эхийг сэхээнд шилжүүлсэн. Умай нь агшихгүй болох сулрах гэсэн 2 төрөлтэй байдаг. Умай сулрах тохиолдолд оёдол тавиад агшааж болдог. С-ын умайны хувьд ерөөсөө агшихгүй болсон учир авсан. Умайд их хэмжээний соривжилт өөрчлөлт байна гэж эдийн шинжилгээгээр батлагдсан байгаа...” гэв.

 

  Шүүхийн хэлэлцүүлэгт хохирогч Д.С мэдүүлэхдээ:

   “...эмнэлэгт очиход 24 цаг ус гараад маргааш өглөө гэхэд нь ус дууссан байсан. Юу ч гарахгүй тэгээд намайг плат 5 гээд хамгийн мухрын өрөөнд аваачаад хийсэн би тэр шөнөдөө гайгүй хоносон. Эмчдээ ус гараад байна гэсэн чинь ус хамаагүй 2 устай байдаг. 1 ус нь дууссан ч гэсэн 1 ус нь байдаг гэж хэлээд байсан. Тэгээд эм тавих үйл ажиллагаа хийгээд өглөө болсон чинь хүйснээс татаад өвдөөд байсан, тэгээд ямар ч тэнхэлгүй болохоор нь Б эмчид би хийсвэр хагалгаа хийлгэмээр байна та цааш нь дамжуулаад өгөөч гэсэн Б эмч дамжуулаагүй байх. Би өөрийнхөө биеийг мэдээд байна шүү дээ явж ч чадахгүй болчихоод цаад талын мухрын өрөөнд ганцаараа үлдчихсэн. Уг нь 4-лээ байсан чинь төрөх гэж байсан 3 хүнийг нь плат 1 өрөө рүү аваад явсан. Би тэрүүгээр явж байсан эмч нараас ч гуйгаад Б эмчээс гуйгаад хийсвэр хагалгаа хийлгэмээр байна гэхэд заавал заалттай хийдэг гэсэн. Би бас хүн шүү дээ гэхэд ийм ч хүнд хүн байсан тийм ч хүнд байсан гээд намайг мухрын өрөөнд ганцааранг нь аваачиж хаячихаад тэгээд нэг дусал залгана гэж байгаад тэр дуслыг нь залгасан чинь би таталт өгөөд тэгээд утас аваад өгөөчээ би нөхөртөө хэлмээр байна гэхэд утас авч өгөх хүн олдохгүй. Хүүхдийн зүрхний бичлэг хийсэн чинь 7 секунд хийгээд дууссан цаашаа ахиж бичлэг хийгээгүй. Сувилагч нь ч мэдэгдэхгүй дадлагын хүн нь ч мэдэгдэхгүй нэг охин би тэнд үхэх гэж байхад бичлэг хийх гээд оролдоод байсан. Өөр нэг ч хүн байхгүй. Тэгээд бичлэг хийнэ гээд ургийн бичлэгийг хайгаад зөндөө удсан сүүлдээ судсаар 10 граммын шипризээр тариа хийгээд ямар тариа хийж байгаа юм бэ гэсэн чинь бүтэлтийн тариа гэсэн. Би тэнд босож явж чадахгүй, сууж чадахгүй хэвтчихсэн хаашаа ч хөдөлж ч чадахгүй, хэцүү байна хамаг хөлс гоожоод шөрмөс татаад ямар ч хөдөлгөөнгүй болсон байхад чинь би би гээд л байх юм би тэнд хүн төрүүлөх гээд байна гэсэн. Энэ хүн хэрвээ намайг төрүүлж чадахгүй төрүүлэх сонирхолгүй бол өөр хүн төрүүлэх гээд байгаа бол өөр эмч тусламж дуудаж болно шүү дээ. Энэ эх нялхас гэж байгууллага ямар ч багийн ажиллагаа байхгүй. Тэгээд намайг цус алдаад эхлэнгүүт 7, 8 эмч шавсан. Тэгээд тэнд би босч чадахгүй сууж чадахгүй юм хэлэх гэсэн чинь чадахгүй хамаг бие татчихаад тэгээд байж байхад одоо бол шал ондоо юм яриад байна. Харин сүүлд нь 1 эмч ирээд намайг ЭХО-д үзэж өгсөн. Тэр аягүй сайн эмч байсан би нэрийг нь мэдэхгүй байна. Тэр эмч цаашаа дамжуулж байж хагалгаанд орох болсон. Сүүлд нь Э эмч ирээд намайг тэргэнцэр дээр дамжилж суулгаад авч явсан. Тэгээд тэнд би биеэ захирч чадахгүй хамаг бие салгалаад байсан чинь чи одоо салгалахаа больчих гээд ерөөсөө ямар ч хүн чанар байхгүй. Би Э эмч Б эмч нарт гомдолтой байна. Би 100.000 төгрөг өгөөгүйгээсээ болоод саваа авхуулаад хүүхдээ алдчихаад байж байна. Эх нялхас гэдэг эмнэлэг чинь цохолтын хүмүүс гээд 100.000 төгрөгөөр харьяа бус хүмүүсээ авдаг юм байна лээ. Ахиж хүүхэд төрүүлэх боломжгүй болсондоо эмнэлэг эмнэлэгийн ажилтан 2-ланд нь гомдолтой байна...” гэв.

 

  Шүүхийн хэлэлцүүлэгт иргэний нэхэмжлэгч Д.Ммэдүүлэхдээ:

  “...Насан туршийн сэтгэл санааны хохиролтой болсон. Үхэн үхтлээ бодож явах байх. Тухайн үед бид нар материал бүрдүүлж чадаагүй хүүхдээ хүний ёсоор оршуулсан байгаа. Бас эмчилгээ сувилгаа эм тариа гээд нилээд зардал гарсан байгаа...” гэв.

 

  Шүүхийн хэлэлцүүлэгт иргэний хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Х.Ц мэдүүлэхдээ:

   “...Хэргийн материалтай танилцахад бодитойгоор тэд гэсэн юм байхгүй байна. ЭХО-д харуулсан баримтыг нь сая харлаа Бодитойгоор зарцуулагдсан санхүүгийн баримт бичиг байгаа бол дүрэм журмын дагуу төлөх шийдвэр гаргана. Тийм бодитой харагдаж байгаа юм алга сая 200 сая төгрөг нэхэмжилнэ гэсэн өгүүлбэр харлаа. Би энэ байгууллагын чанарын мэргэжилтэн хийдэг. Эмгэг судлалын тэмдэглэл манайхаас гардаггүй. Эрүүл мэндийн яамнаас гардаг. Эмгэг судлал болон Эх нялхас 2-лаа Эрүүл мэндийн яамны харъяа боловч 2 өөр байгууллага юм. Эмгэг судлалын дүгнэлтийг гаргахдаа эмнэл зүйч эмч эмгэг судлаач эмч нар нийлж байж дүгнэлтийг хүлээн зөвшөөрч гаргадаг. Энэ тохиолдолд бол эмгэг судлал дангаараа гаргасан...” гэв.

 

  Шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч Ч.Э мэдүүлэхдээ:

  “...5 дугаар сарын 29-нөөс 6 дугаар сарын 03-ны хооронд миний бие, шинжээч эмч Булгансүх, шинжээч Долгормаа нарын хамт дүгнэлт гаргасан. Дүгнэлт гаргахдаа амбулаторийн хуулбар, яаралтай тусламж үйлчилгээний хуулбар, Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн төрөлтийн 12758 дугаартай хуулбар, нярайн 9420 гэсэн дугаартай түүхийн хуулбар, эмгэг судлалын шинжилгээний хариу зэрэг материалуудтай танилцаж дүгнэлт гаргасан. Ирүүлсэн материалтай танилцахад өнөөдөр өөрсдөө ярьж байгаа хэдэн цагт үзлэг хийсэн эмчилгээ хийсэн байна гээд тэгтэл хяналтын дэвтрийн хуулбар дээр ярьж байгаа зүйлээ бүрэн гүйцэд бичээгүй байсан. Тиймээс энэ хүнийг бүрэн гүйцэд хянасан гэж үзээгүй учраас үзлэг хяналтаа хангалтгүй хийсэн байна гэдэг дүгнэлт гаргасан гэж үзсэн.

Эмгэг судлалын шинжилгээний хариу нь дээр ургийн зүрхний цахилгаан бичлэгийг давтан хийгээгүй гэсэн байна. Хэрвээ энэ хооронд ургийн зүрхний бичлэгийг хийгээд зүрхний цохилт нь хэдтэй байсан мөн ургийн зүрхний цохилт өгсөх буюу буурах үеийг нь оношлоод ураг бүтэлт явагдаж байна гэж үзээд хийсвэр мэс засал хийсэн бол ургийн амь насыг аврах боломжтой гэж үзсэн. Эхэс ховхрол нь хэдэн цагийн турш үргэлжилдэггүй богино хугацаанд явагддаг. Анх эхэлж байхад нь хянаж байгаад ургийн бүтэлт эхэлж байна гэж үзсэн бол ургийн амийг аврах боломжтой байсан. 3 тун тавьчихаад үр дүн гарахгүй байхад оксодацин хийнэ гэсэн байдаг. Эхэс төвөөс ховхорсны улмаас ураг орчмын шингэнээр амьсгалан ураг бүтсэн. Үзлэг хийсэн түүхтэй танилцахад яг хэдэн цагт ховхорсныг нь тогтоох боломжгүй. Бид нарт өгсөн түүхтэй танилцахад 11 цагт 1 үзлэг хийсэн байсан дараа нь 1 цаг 15 минутад үзлэг хийсэн байсан тэр үеэс эхэс ховхорсон байж магадгүй гэж үзэж байгаа. Ургийн зүрхний цохилт хэвийн байхад эхэс ховхоролт үүсэхгүй. Эхэс ховхорсноос болоод умайн булчингийн эдэд цус нэвчээд цаашилбал цус алдах умай урагдах байсан учраас умайг нь авсан. Эхэсийн уртыг төрсний дараа тогтоодог. Эмгэг судлалын шинжилгээгээр 26,5 см байсан. Эхэс ховхрох шалтгаан нь умайн булчингийн архаг үрэвсэл гэх мэт олон шалтгаан байгаа энэ дотроо богино хүйтэй эхэс нь татагдсантай холбоотой. Д.С нь умайн архаг үрэвсэлтэй байсан...” гэв.   

 

  Шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч С.Ч мэдүүлэхдээ:

   “...Шинжээч нарт тавьсан асуултанд ийм ийм удирдамжид заасан асуудлыг зөрсөн үү гэсэн асуулт байгаагүй. Хэрвээ стандартыг зөрчсөн үү гэсэн бол Эрүүл мэндийн яамнаас тухайн стандартыг авъя гэсэн хүсэлтээ тавиад авч шалгадаг. Умайн баруун доод хананд эхэс бэхлэгдсэн богино хүйтэй эхэс төвөөс ховхрох үед их хэмжээний бүлэгнэлгүй болсон умайн гуурс умайн булчин цус алддаг цус тогтоох эхийн амь насыг аврах зорилгоор умайг авах шаардлагатай байдаг. Энэ тохиолдолд заавал авах шаардлагатай байсан. Эхийн биеийг цаг тухайд нь үзэж хяналт тавиад явж байсан бол цус алдалтаас сэргийлэх боломжтой гэж үзэж байгаа. 10 цагт үзээгүй нь эхэс ховхорход нөлөөлж болно. Эхэс ховхорол нь хэзээ ч үүсэж болно. Эхэс ховхорсон үеэс хийсвэр хагалгааг хийж байгаа нь оройтоогүй.

Тухайн эмч өөрийнхөө ажлын туршлага мэдлэгт тулгуурлаад эсвэл ЭХО-д хараад ус хэр зэрэг гарсныг мэдэх боломжтой. Гэхдээ түүх дээр энэ талаар бичсэн зүйл байхгүй байсан. Хүүхэд эхийн хэвлий дотроо усанд байдаг. Ус нь багасаад ирэхээр хүүхэд бүтэлтэнд ороход нөлөөлж болох боломжтой. Хүй богино уртыг багцаалдах боломжтой, гэхдээ эмчийн ажлын ур чадвар туршлагаас хамаарна. Эхэс ховхрох хүчин зүйл шалтгаан гэж байна. Ямар байрлалтай үед ховхрох ёстой гэдгийг нь мэдэхгүй байна. Би шинжээч эмч гэдэг байр суурьнаас л дүгнэлт гаргасан. 2 шинжээч нар эмэгтэйчүүдийн эх барих тусгай нарийн мэргэжлийн эмч нар биш. Тавигдсан асуултанд хариулах чадвартай. Мезопроцетол хийсний дараа умайн базлалт ургийн зүрхний цохилтыг байнга хянаж байх ёстой тэгтэл 7 цагаас 11 цагийн хооронд хянаагүй учраас зохих журмын дагуу хянаагүй гэж дүгнэлтээ гаргасан байгаа....” гэв.  

 

Мөн хавтаст хэргээс мөрдөн байцаалтанд шүүгдэгч болон хохирогч, гэрч нарын мэдүүлсэн мэдүүлэг болон бусад баримтууд болох:

 

Мөрдөн байцаалтад шүүгдэгч Д.Бийн өгсөн:

“...2018 оны 10 дугаар сраын 26-ны өглөө 08:30 цагт ажил дээрээ ирэхэд надад төрөх хугацаа нь болсон 4 эхийг хүлээж авсан. Тухайн 4 эхийн нэг нь Д.С байсан. Д.С-ын хувьд ураг орчимын шингэн гарсан төрөх хугацаа гүйцсэн, биед ууц нуруугаар чилнэ, ядраад байна гэсэн зовиуртай байсан. Харин эхийн амин үзүүлэлт хэвийн, ургийн зүрхний цохилт 138 удаа цохилж хэвийн байсан. Намайг хүлээж авах үед ургийн зүрхний бичлэгийг үзээд яг дуусаж байсан бөгөөд хэвийн байсан. Д.Сд надаас өмнө умайн хүзүүг бэлдэх зорилгоор Мизо простол эмийг 3 тун тавьсан байсан. Сүүлийн тунг өглөөний 04 цагт тавьсан байсан. Сүүлийн тунг тавьснаас хойш 6 цагийн дараа дотуур үзлэг хийдэг бөгөөд би С-од 10 цагт дотуур үзлэг хийх ёстой байсан...11 цагийн үед Э эмч бид хоёр Д.С дээр очиж үзлэг хийхэд Д.С хэвлийгээр хатуурна, ядраад байна гэсэн зовиуртай байсан. Тэгээд амин үзүүлэлтүүд хэвийн артерын даралт 120-80, зүрхний цохилт 98 харин ургийн зүрхний цохилт 138 удаа цохилж байсан. Умайн хүзүү хойш зөөлөрч 2,5 см нээлттэй, урт нь 2 см хэмжээтэй болсон, ураг орчимын шингэний хальсгүй төрүүлсэн хэсгүүд толгой, бээлий салхархаг ялгадастай байсан бөгөөд Д.С-ын 3 дахь төрөлт 47 хоногтой, ураг орчимын шингэн гарсан, нянгийн гаралтай үтрээний үрэвсэл гэсэн онош тавьж дүгнэлт бичсэн, дүгнэлтэд хугацаа гүйцсэн давтан төрөгч эх, ураг орчимын шингэн гараад 24 цаг болсон, умайн хүзүүг бэлдэх зорилгоор мизо простол 3 тун тавьсан, умай хүзүү төрөлтөнд бэлтгэгдэж байна гэж үзэж, шийдвэр дээр нь төрөлтийг төрөх замаар хүлээж төрүүлнэ, төрөх үйл ажиллагааг 2 цаг ажиглаад , эрчимжихгүй бол 2,5 нэгж оксодациноор сэдээж төрүүлэхээр болсон юм. Ингээд бусад эхүүдийг үзлэг хийж, төрөлт удирдаад эргээд 12:20 цаг орчимд Д.С дээр ирсэн. Тэгэхэд эх баригч Мөнхжаргал ургийн зүрхний цохилт олдохгүй байна гээд намайг дуудсан. Тэгээд би хоёр эмчтэйгээ хамт үзэхэд ургийн зүрхний цохилт 136 байсан бөгөөд ургийн зүрхний монитор залгаад Н гээд эх баригчдаа харж байгаарай гээд үлдээгээд 1 литр шингэн сэлбье витамин Ц хийе гээд явсан. Яг тэр үед анх удаа төрж байсан эх төрөх гээд төрөх өрөөнд орсон байсан бөгөөд би тэр эх дээр төрөлтийг удирдаад 1 цаг орчим өнгөрсөн. Тэгээд буцаад гарч ирэхэд Э эмч Д.С-ыг үзээд яаралтай хагалгаанд оруулахаар шийдвэр гаргасан байсан. Ингээд хагалгааг Э эмч удирдаж явуулсан. Хагалгаа эхлээд ургийг авсан бөгөөд би ураг амьд байгаа үгүйг мэдэж чадаагүй шууд нярайн эмч аваад явсан. Хүүхдийн авахад ургийн хүү богино, эхэс баруун хажуу хананд байрласан, баруун холбоос өндгөвч рүү цус нэвчсэн, хагалгаан явцад соруулсан цус нь 2 литр орчим болсон. Ингээд Э эмч зөвлөх эмчийг дууд гэсэн бөгөөд зөвлөх эмч ирж амжаагүй байхад Э эмчийн шийдвэрээр буюу эхийн амь насны заалтаар Д.С-ын умайг авах хагалгаа хийсэн.

Ургийн хүй богино байсан гэдгийг ЭХО-р харагдахгүй хүү богино гэдгийг мэдэх боломжгүй. Эхэс баруун хажуу хананд байрласан гэдгийг тухайн үедээ мэдээгүй хагалгаа явагдсаны дараа жирэмсний хяналтын картан дээрээс нь хараад мэдсэн. Эхийн амь насны заалтаар буюу 1,5 литрээс дээш эх цус алдсан тохиолдолд умайг авах заалтын дагуу Д.С-ын умайг авсан. Д.С нь нэгдүгээр эхэс ховхорсон, хоёрдугаар умайн агшилт сул байснаас цус алдсан. Эхэс ховхролт нь эх барилтын ноцтой хүндрэлүүдийн нэг гэж үздэг. Д.С-ын тохиолдол дээр бол хүй богино байсны улмаас төрөлтийн үед хүй татагдаад эхэс ховхорч цус алдсан. Эхэс ховхорсонтой холбоотойгоор ураг хүчилтөрөгчийн дутагдалд орж ураг дотроо бүтсэн...” гэх мэдүүлэг /хх-н 171-172/,

 

Мөрдөн байцаалтад шүүгдэгч Ж.Эгийн өгсөн:

“...2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр би төрөх тасагт эрчлэгчээр ажиллаж байсан бөгөөд тухайн өдөр 5 дахь өдөр байсан учраас эрхлэгч нарын хуралд орчихоод гарч ирээд 11 цагийн орчимд тасагт төрөх болсон эхчүүдийг үзэж эхэлсэн. Тэр дунд Д.С байсан. Д.С ч яг намайг үзэх үед ерөнхийдөө биеийн байдал хэвийн, хатуураад байна гэж байсан бөгөөд Д.С төрөх хугацаа болсон, ус гарсан, дотуур үзлэг хийхэд умайн хүзүү урт, төрөхөд бэлтгэгдэж байна гэж үзээд Д.Б бид хоёр 2 цагийн хугацаанд харахаар шийдсэн бөгөөд ургийн зүрхний цохилт 136 орчим байсан. Тэр хооронд би ургийн бичлэгийг хийлгээд ношфа дуслаар залгачих гэж хэлсэн...Д.С дээр очиж ургийн бичлэг өөрчлөгдсөн, доошоо цус гарсан байсан учраас Д.С-ыг хагалгаанд оруулах шийдвэр гаргасан. Хагалгаанд надтай хамт Б эмч оролцсон бөгөөд энэ хагалгааны нэрийг кесар хагалгаа гэдэг. Ингээд хүүхдийг аваад хүүхдийг нярайн эмчид шилжүүлсэн. Ингээд умайг харахад эхэс ховхорсон баруун хажуу хананд байрласан шинжтэй, тухайн хэсэгт байрлах холбоос руу цус нивчсэн байсан учраас би умайг хааж, цусыг соруулсан, ерөнхийдөө умайн агшилт сул байсан мөн цус их алдсан байсан учраас Д.С-ын амь насны заалтаар умайг авах хагалгаа хийх шийдвэр гаргасан. Ингээд хүйг хэмжихэд энгийн хүйгээс богино байсан.

Анагаах ухааны салбарт одоогоор эх дотор байгаа хүйг урт богино байгааг тогтоох боломж байхгүй, эхэс баруун хажуу хананд байрласан гэдгийг ЭХО-р харах боломжтой. Тэгэхдээ үзлэгийн явцад үүнийг энэ зэргийн хүндрэл гарч магадгүй гэдгийг тооцоолоогүй. Эхэс баруун хажуу хананд байрласан байдал нь төрөлт хүндрэх шалтгаан болохгүй...” гэх мэдүүлэг /хх-н 179-180/,

 

Мөрдөн байцаалтад хохирогч Д.С-ын өгсөн:

            “.... 2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдөр өглөө 10 цагийн орчимд ус гараад нөхөр Минжүүрдоржийн хамт гэрээсээ Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төв дээр ирсэн...Яаралтай тусламжийн тасгаас дараагийн тасаг буюу төрөх тасагт шилжсэн. Төрөх тасагт намайг шилжиж очиход тухайн өдөр жижүүрт гарч байсан төрөх тасгийн эмч нь хүлээж авч надад үзлэг хийхэд миний савны амсар 1 хуруу нээгдсэн байсан учраас түр хүлээлгэсэн. 16 цаг, 22 цаг, маргааш өглөөний 04-н цагуудад савны ам нээлгэх эм болон цивсзалин буюу үрэвсэл намдаах тариа хийж байсан боловч савны амсар 1 хуруу нээгдсэн байдлаасаа илүү нээгдээгүй байсан. 07-н цагийн орчимд ээлжний эмч нь ургийн бичлэг хийхэд ургийн зүрхний цохилт хэвийн байсан. Тэгээд эмнэлгийн дотоод журмаараа 08-09-н цагийн орчимд ээлж солигдож Б гэдэг эмч намайг хүлээж авч үзлэг хийсэн. Энэ хооронд ус гарчихсан байдалтай байсан. Тухайн үеийн эмч нарт ус гарчихсан гэдгээ хэлсэн боловч эмч нарын зүгээс ус гарах нь хамаагүй гэсэн хариу өгч байсан.

Тэгээд Б эмч 10 цагийн үед ирээд үзье гэж хэлээд явсан боловч 10-н цаг болчихоод байхад ирэхгүй байсан. Тэгээд би төрөх гээд өвдөөд бүр болохгүй хэцүү байдалтай байсан бөгөөд би Б эмчид хандаж хийсвэр хийлгэж төрөх талаар санал тавихад тасгийн эрхлэгч энэ талаар мэддэг юм. Заалттай байж хийсвэр хийдэг гэсэн хариу өгч байсан. 12 цагийн орчимд Э гээд тасгийн эрхлэгч үзлэг хийхэд савны амсар дөнгөж 2 хуруу нээгдсэн байсан учраас Э эрхлэгч нь Б эмчид ношфатай дусал хий гэдэг үүрэг өгсөн. Тэгэхэд би хяналт-5 дугаарын тасагт байсан. 13-н цагийн орчимд эмч нар намайг хяналт-1 дугаарын тасагт оруулж ношфатай дусал залгасан. Дуслыг дөнгөж залгахад миний шөрмөс, нүд ам татаж, хөлс гарч, маш их өвдөлт өгч байсан. Тэгэхээр нь би дуслаа салгачих гээд салгуулсан. Энэ үед Б эмч ургийн бичлэг хийхэд ургийн зүрхний цохилтыг олохгүй байна гээд ЭХО-ны эмч нарыг дуудаж оруулж ирээд үзүүлэхэд хэсэг хугацаанд л ургийн зүрхний цохилтыг олсон. Б эмч цаана нь өөр хүнийг эх барих гээд гараад явсан. Тэгэхэд нь би миний бие муу байна би өөрийгөө мэдэж байна гэхэд Б эмчийн зүгээс чи ганцхан би би гээд байх юм би ганцаараа байна гэж хэлсэн. Тэгээд Б эмч надад 3-4 удаа тариа хийсэн. Юуны тариа талаар тодруулахад бүтэлтийн эсрэг тариа гэж хэлсэн. Энэ үед би доош цус алдаж эхэлсэн бөгөөд намайг эмч нар тэргэнцэр дээр суулгаад хагалгааны тасалгаанд шилжүүлсэн. Тэгээд надад мэдээ алдуулагч хийж хагалгаа эхэлсэн. Хагалгааг тасгийн эрхлэгч Э нь удирдаж явуулсан. Хагалгаа явагдаж байх үед би ухаантай байсан бөгөөд хагалгаа явагдаж байх үед Э эмч надад умайг чинь авч магадгүй юм шиг байна гэж хэлсэн болохоос яг шууд умайг чинь авна гэж хэлээгүй. Миний тухайн үеийн өөрийн мэдэрснээр бол ураг миний биеэс гарахдаа амьтай гараагүй гэж ойлгож байгаа. Хагалгааны явцад ургийг миний биеэс гаргасан боловч хагалгааны өрөөнөөс авч гарахыг нь би хараагүй. Тэгээд 15 цаг 15 минутанд хагалгаа дууссан гэж эмч нар хэлсэн бөгөөд намайг шууд сэхээний тасагт шилжүүлсэн. Э эрхлэгчийн шийдвэрээр хагалгаа хийсэн...” гэх мэдүүлэг /хх-н 21-22/,

 

Мөрдөн байцаалтад гэрч Д.Мийн өгсөн:

“...Манай эхнэр Д.С нь 10 сартай төрөх хугацаа нь болчихсон байсан бөгөөд 2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдөр 09-н цагийн орчимд ус нь гараад байна гэж намайг ажил дээр байхад утсаар залгаж Д.С хэлсэн. Тэгээд би Иргэний нисэх дээр ажилтай байсан учраас тэндээсээ шууд Сонгинохайрхан дүүрэг 24-р хороо 19-24-н тоотод байх гэртээ ирээд эхнэр Д.С-ыг аваад 11-н цагийн орчимд Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төв дээр ирсэн. Эмнэлгийн хүлээн авахаар ороод яаралтай хэсэгт үзүүлээд Хяналтын 2 гэсэн 6 давхарт байсан газарт Д.С хэвтсэн. Тэндээ эмч нар эмчилгээ хийгээд эмч 2018 оны 10 дугаар сарын 25-нь өдөр жижүүрт гарсан эмч нь эхийг өөрөөр нь төрүүлнэ харна гэж хэлсэн. Тэгээд маргааш нь 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр Б болон Э гэдэг эмч нар Д.Сд хяналт тавьсан. Д.С нь 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр 13 цаг 40 минутын үед Д.С төрж ураг гарсан байсан. 15 цаг 15 минутын орчимд эмч нар хоорондоо хагалгаа дууссан гэж ярьж байсан. Төрөлт дууссаны дараа нэг эмч нь намайг дуудаад төрөлт хүндрэлтэй явагдсан учир ураг эндсэн эхийн амь насыг аварсан гэж хэлсэн. Маргааш нь 2018 оны 10 дугаар сарын 27-ны өдөр Д.С-ын найз Оргилсайхан надад танай эхнэрийн савыг авсан юм шиг байна гэж хэлсэн. Тэгээд би эхнэрээсээ асуухад сав авсан гэж Э эмч хэлсэн байсан. Тэгээд Д.С-ын хяналтын дэвтрийг Э эмч нь аваад явсан байсан.

Э болон Б нарын хариуцлагагүй үйлдлээс болж эхнэр Д.С саваа авхуулсан үйлдэлд гомдолтой байна. Дээрээс нь өөрөөр нь төрүүлнэ гэж хугацаа алдаж хяналтын явцдаа ургийн бичлэг хийгээгүй зэрэг үйлдлийг нь хуулийн дагуу шалгуулмаар байна. Надад ямар нэгэн байдлаар Д.С-ын савыг авах гэж байгаа талаар хэлээгүй. Ураг болон эхийн биеийн байдал хувийн 19-р хороололд байдаг Тод дэлгэц болон Сонгинохайрхан дүүргийн эмнэлэгт үзүүлж байсан. Тэгэхэд ямар нэгэн байдлаар үрэвсэлтэй байна ураг хэвийн биш байна гэх зэргээр хэлж байсан зүйл байхгүй. Миний үзэж байгаагаар эхийн болон ургийн байдал хэвийн байсан гэж үзэж байгаа...” гэх мэдүүлэг /хх-н 18-19/,

 

Мөрдөн байцаалтад гэрч Ш.О-ийн өгсөн:

“...Би Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвд хүлээн авах яаралтай түргэн тусламжийн тасагт эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчээр ажилладаг. 2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдөр би өдрийн ээлжээр жижүүрийн эмчийн үүрэг гүйцэтгэж байсан. Тухайн өдөр С-о гэх төрөх эх 12 цагт ирсэн. Тухайн үед С-ын биед илэрсэн шинж тэмдэг нь ураг орчимын шингэн гарсан гэсэн зовиуртай учраас шууд хүлээлгэлгүй үзэгт оруулж эмчилгээний түүхийг нээж төрөх тасагт шилжүүлсэн. Тухайн үед С-од яаралтай тусламж үзүүлэх шаардлага байгаагүй. Учир нь С-о цус алдсан болон хүндрэл яаралтай төрөлтийг шийдэх шаардлагагүй байсан учраас эмчилгээний түүх нээж төрөх тасагт шилжүүлсэн...миний дараа Мөнхнасан эмч С-ыг хүлээж авсан байсан...” гэх мэдүүлэг /хх-н 23/,

 

Мөрдөн байцаалтад гэрч Ц.М-гийн өгсөн:

“...Би Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвд төрөх тасагт эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчээр ажилладаг. 2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өглөө 08:30 цагаас орой 16:50 цаг хүртэл хугацаанд төрөх тасгийн үндсэн эмчээр ажиллаж байсан. Намайг ажиллаж байх байх хугацаанд 14:00 цагт С-о гэдэг эхийг хүлээж авсан. Намайг хүлээж авахад С-о нь 10 цагаас хойш ус гарсан байдалтай бусад амин үзүүлэлтүүд нь хэвийн байдалтай байсан. Ер нь бол стандарт удирдамжинд зааснаар ус гарсан хүнийг ус гарснаас хойш 6 цагийн дараа үзэх ёстой байдаг юм. Ингээд 16:10 цагт тасгийн эрхлэгч Э эмчтэй хамтран С-од үзлэг хийсэн. С-ын умайн хүзүүний нээлт 1 см байсан бөгөөд анх ирэхдээ л 1 см байсан. Ингээд стандартад зааснаар умайн хүзүүг төрөлтөнд бэлтгэх эм /умайн хүзүүг нээгдүүлэх зорилготой/-г үтрээнд эхний тунг тавьсан. Энэ эмийг 6 цагийн зайтайгаар дээд тал нь 4 удаа тавьдаг. Ингээд 16:50 цагт Г.С-э буюу оройн ээлжний эмчид хүлээлгэн өгч би ээлжнээс буусан...” гэх мэдүүлэг /ххн- 24/,

 

Мөрдөн байцаалтад гэрч Г.С-ийн өгсөн:

“...Би 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвд төрөх тасгийн жижүүр эмчээр үүрэг гүйцэтгэж байсан. Тэгэхэд С-о гэдэг хүн төрөх өрөөнд төрөхөөр ирсэн ус нь гарсан, биед зовиургүй хэвийн байдалтай байхад нь хүлээж авсан. Өөрөөр хэлэх юм бол миний өмнө өдрийн цагаар жижүүрт гарч байсан эмч Ц.М- эмчээс хүлээж авсан юм. Ингээд би С-од үзлэг хийхэд ус нь гарсан давтан төрөгч эх байсан. Умайн хүзүүн умайн хүзүүнд бэлдэх буюу умайн хүзүүний нээлтийг нэмэгдүүлэх төрлийн эм тавьсан. Тухайн эмийг эхний тунг тавьснаас хойш журамд зааснаар 6 Цагийн зайтайгаар 2 дахь болон 3 дахь тунг тавьсан. 1 дэх тунд Ц.М- эмч тавьсан байсан. 4 дэх тунг тавилгүйгээр би дараагийн ээлжний эмч Д.Бт төрөх эх С-ыг хүлээлгэн өгсөн. Намайг С-од хяналт тавьж байх хугацаанд биед ямар нэгэн зовиургүй шөнөдөө унтаад хоносон...С-ыг хүлээн авснаас хойш 5 удаа бичлэг хийж зүрхний цохилтыг шалгахад дандаа хэвийн гэж гарч байсан. Миний ээлжин дээр 17.15 цагаас 30 минутын хугацааны бичлэг, 19:35 цагаас 20:05 цаг хүртэл, 22:38 цагаас 23:08 цаг хүртэл, 03:29 цагаас 03:59 цаг хүртэл, 07:08 цагаас 07:38 цаг хүртэл хугацаанд нийт 5 удаа ургийн бичлэг хийгдсэн. Бичлэг хийгдэх үед урагт ямар нэгэн сөрөг нөлөө гараагүй байсан...” гэх мэдүүлэг /хх-н 25/,

 

Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2019 оны 9 дүгээр сарын 09-ний өдрийн Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 1130 тоот:

1. Д.Сд төрөхөөс өмнө үеийн хяналт бүрэн хийгдээгүй ургийн бүтэлтийг эрт оношлоогүйн улмаас ураг дотроо эндсэн болон эх Д.С нь ураг тээх, хүүхэд төрүүлэх чадваргүй болсон нь гэмтлийн зэрэг тогтоох журмын 3.5.2 болон 3.5.3 –д зааснаар гэмтлийн ХҮНД зэрэгт хамаарна гэх дүгнэлт /хх-н 41/,

 

Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2019 оны 6 дугаар сарын 13-ны өдрийн Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 729 тоот:

1. Шинжээч эмч нь эмнэлгийн бичиг баримттай танилцаж дүгнэлт гаргадаг. Ямар шинжилгээнд тэнцэх эсэх талаар хариулах боломжгүй.

2. Ураг эхийн хэвлийд байх үедээ хэвийн тээлттэй байжээ.

3. Эмч нар нь авах ёстой арга хэмжээг зохих журмын дагуу гүйцэтгээгүй айна.

4.14. Эмч нар нь үзлэг хяналт хангалтгүй хийж ургийн бүтэлт, ихэс ховхролтыг хожуу оношилсон байна. Хэн буруутай эсэхийг шинжээч эмч тогтоохгүй.

5. Ураг эх дотроо эндсэн учир амьдрах боломжгүй.

6. Богино хүйтэй ихэс төвөөс ховхорсон нь ураг эндэхэд нөлөөлжээ.

7. Ихэс умайн баруун хажуу доод хананд бэхлэгдсэн, богино хүйтэй ихэс төвөөс ховхорч ихсийн ард цусан бүлэн хурж ургийн бүтэлт гүнзгийрч яаралтай кесар мэс заслаар төрөх шийдвэрлэх үед ураг эх дотроо эндсэн байна.

8. Эмч нар нь Д.Сд төрхийн өмнөх үеийн хяналтыг дутуу тавьсан, ургийн зүрхний цохилтын цахилгаан бичлэгийг давтан хийж хянаагүй байна.

9. Төрөхөөс өмнөх үеийн хяналт дутуу хийгдсэн нь ураг эх дотроо эндэх, эхэс төвөөс ховхорч Кувлерийн умай үүсч Д.С-ын умайг авах хагалгаа хийх шалтгаан болжээ.

10. Д.Сд хийсэн кесар мэс засал зохих журмын дагуу хийгджээ.

11. Умайн баруун хажуу доод хананд бэхлэгдсэн, богино хүйтэй эхэс төвөөс ховхрох үед их хэмжээний бүлэгнэлтгүй (фибрингүйжсэн) болсон цус умайн булчин, умайн гуурс, өндгөвч рүү алддаг тул цусыг тогтоож, эхийн амь насыг аврахын тулд умайг авах шаардлагатай байдаг.

12. Ихэс ховхорсон улмаас цус алджээ.

13.Төрөхөөс өмнөх үеийн хяналт бүрэн хийж, ургийн бүтэлтийг эрт оношилсон бол хүндрэлээс сэргийлэх, ураг эндэхгүй байх боломжтой гэх дүгнэлт /хх-н 45-49/,

 

Мөрдөн байцаалтад шинжээч эмч Г.С-гийн өгсөн:

“...Ураг эх дотроо эндэж, эхэс төвөөс ховхорсон үед их хэмжээний цус алдаж, умайн булчин агшилтгүй байсан тул эхийн амь насыг аврахын тулд умайг мэс заслаар авсан байна. Энэ нь цаашид эх жирэмслэх, хүүхэд тээх, төрүүлэх чадваргүй болсон гэсэн үг юм. Гэмтлийн зэрэг тогтоох журамд зааснаар гэмтлийн хүнд зэрэгт хамаарна...” гэх мэдүүлэг /хх-н 53/,

 

- Эмгэг судлалын шинжилгээний протокол №ЭБЭЭ-85.2018 /хх-н 59, 63-66/,

- Яаралтай тусламж үйлчилгээний хуудас /хх-н 90-111/,

- Кесар мэс заслын тэмдэглэл /хх-н 112-115/,

- Төрөлтийн түүх 12758,

- Нярайн түүх 0009409 /хх-н 144/,   

 

Шүүгдэгч нарын хувийн байдалтай холбоотой нотлох баримтууд болох:

- иргэний үнэмлэхийн лавлагаа /хх-н 156, 160/,

- ял шийтгэгдсэн эсэхийг шалгах хуудас /хх-н 163, 164/ зэрэг хэрэгт цуглуулж бэхжүүлж авсан нотлох баримтуудыг шинжлэн судалсан болно.

 

Шүүхийн хэлэлцүүлгийн үед шинжлэн судалсан болон хавтаст хэрэгт цугларсан нотлох баримтууд нь энэ хэрэгт хамааралтай, хуульд заасан журмын дагуу цугларч, бэхжүүлэгдсэн, нотлох баримтууд нь агуулгын хувьд зөрүүгүй, үйл баримтыг хангалттай тогтоож чадсан байх тул нотлох баримтаар үнэлж, энэ хэргийг хянан шийдвэрлэхэд хангалттай гэж дүгнэсэн болно.

 

            Шүүхээс шүүгдэгчийн үйлдсэн гэмт хэрэг, гэм буруугийн талаар хийсэн хууль зүйн дүгнэлт:

           

            - Шүүгдэгч Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн эх барих эмэгтэйчүүдийн тасгийн их эмч Д.Б нь 2018 оны 10  дугаар сарын 25-ны өдрийн 12 цаг 54 минутад тус эмнэлгийн төрөх тасагт төрөхөөр ирсэн, ураг орчимын шингэн гарч 24 цаг болсон, умайн хүзүүн төрөлтөнд бэлтгэх мизопростол эмийн 1,2,3 дугаар тун тавигдсан байдалтай төрөх эх Д.С-ыг 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өглөөний 08 цаг 30 минутаас хүлээн авсан боловч төрөхийн өмнөх үеийн хяналтыг дутуу тавьсан, ургийн зүрхний цохилтын цахилгаан бичлэгийг давтан хийж хянаагүй, төрөхийн өмнөх үеийн хяналт дутуу хийснээс ураг эх дотроо эндэж, эхэс төвөөс ховхорч, умайг авах хагалгаа хийхэд хүргэж эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйн улмаас эх Д.С нь цаашид ураг тээх, хүүхэд төрүүлэх чадваргүй болж эрүүл мэндэд нь хүнд хохирол учирсан гэмт хэргийг үйлдсэн болох нь:

 

шүүгдэгч Д.Бийн “...12:20 цаг орчимд Д.С дээр ирсэн. Тэгэхэд эх баригч Мөнхжаргал ургийн зүрхний цохилт олдохгүй байна гээд намайг дуудсан. Тэгээд би хоёр эмчтэйгээ хамт үзэхэд ургийн зүрхний цохилт 136 байсан бөгөөд ургийн зүрхний монитор залгаад Н гээд эх баригчдаа харж байгаарай гээд үлдээгээд 1 литр шингэн сэлбье витамин Ц хийе гээд явсан. Яг тэр үед анх удаа төрж байсан эх төрөх гээд төрөх өрөөнд орсон байсан бөгөөд би тэр эх дээр төрөлтийг удирдаад 1 цаг орчим өнгөрсөн. Тэгээд буцаад гарч ирэхэд Э эмч Д.С-ыг үзээд яаралтай хагалгаанд оруулахаар шийдвэр гаргасан байсан. Ингээд хагалгааг Э эмч удирдаж явуулсан. Хагалгаа эхлээд ургийг авсан бөгөөд би ураг амьд байгаа үгүйг мэдэж чадаагүй шууд нярайн эмч аваад явсан. Хүүхдийн авахад ургийн хүү богино, эхэс баруун хажуу хананд байрласан, баруун холбоос өндгөвч рүү цус нэвчсэн, хагалгаан явцад соруулсан цус нь 2 литр орчим болсон. Ингээд Э эмч зөвлөх эмчийг дууд гэсэн бөгөөд зөвлөх эмч ирж амжаагүй байхад Э эмчийн шийдвэрээр буюу эхийн амь насны заалтаар Д.С-ын умайг авах хагалгаа хийсэн...” гэх мэдүүлэг,

 

шүүгдэгч Ж.Эгийн “...Д.С яг намайг үзэх үед ерөнхийдөө биеийн байдал хэвийн, хатуураад байна гэж байсан бөгөөд Д.С төрөх хугацаа болсон, ус гарсан, дотуур үзлэг хийхэд умайн хүзүү урт, төрөхөд бэлтгэгдэж байна гэж үзээд Д.Б бид хоёр 2 цагийн хугацаанд харахаар шийдсэн бөгөөд ургийн зүрхний цохилт 136 орчим байсан.

...Хагалгаанаас гарч ирэхэд Б анхны төрөлтийн эх дээр эх барьж байсан бөгөөд тэр эхийн ураг сулавтар төрсөн учраас би нярайн эмчтэй хамт нярайд анхны тусламж үзүүлсэн. Тэгээд цаашаа Д.С дээр очиж ургийн бичлэг өөрчлөгдсөн, доошоо цус гарсан байсан учраас Д.С-ыг хагалгаанд оруулах шийдвэр гаргасан. Хагалгаанд надтай хамт Б эмч оролцсон бөгөөд энэ хагалгааны нэрийг кесар хагалгаа гэдэг. Ингээд хүүхдийг аваад хүүхдийг нярайн эмчид шилжүүлсэн. Ингээд умайг харахад эхэс ховхорсон баруун хажуу хананд байрласан шинжтэй, тухайн хэсэгт байрлах холбоос руу цус нивчсэн байсан учраас би умайг хааж, цусыг соруулсан, ерөнхийдөө умайн агшилт сул байсан мөн цус их алдсан байсан учраас Д.С-ын амь насны заалтаар умайг авах хагалгаа хийх шийдвэр гаргасан...” гэх мэдүүлэг,

 

хохирогч Д.С-ын “...Тэгээд эмнэлгийн дотоод журмаараа 08-09-н цагийн орчимд ээлж солигдож Б гэдэг эмч намайг хүлээж авч үзлэг хийсэн. Энэ хооронд ус гарчихсан байдалтай байсан. Тухайн үеийн эмч нарт ус гарчихсан гэдгээ хэлсэн боловч эмч нарын зүгээс ус гарах нь хамаагүй гэсэн хариу өгч байсан. Тэгээд Б эмч 10 цагийн үед ирээд үзье гэж хэлээд явсан боловч 10-н цаг болчихоод байхад ирэхгүй байсан. Тэгээд би төрөх гээд өвдөөд бүр болохгүй хэцүү байдалтай байсан бөгөөд би Б эмчид хандаж хийсвэр хийлгэж төрөх талаар санал тавихад тасгийн эрхлэгч энэ талаар мэддэг юм. Заалттай байж хийсвэр хийдэг гэсэн хариу өгч байсан. 12 цагийн орчимд Э гээд тасгийн эрхлэгч үзлэг хийхэд савны амсар дөнгөж 2 хуруу нээгдсэн байсан учраас Э эрхлэгч нь Б эмчид ношфатай дусал хий гэдэг үүрэг өгсөн. Тэгэхэд би хяналт-5 дугаарын тасагт байсан. 13-н цагийн орчимд эмч нар намайг хяналт-1 дугаарын тасагт оруулж ношфатай дусал залгасан. Дуслыг дөнгөж залгахад миний шөрмөс, нүд ам татаж, хөлс гарч, маш их өвдөлт өгч байсан. Тэгэхээр нь би дуслаа салгачих гээд салгуулсан...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Д.Мийн “...2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр Б болон Э гэдэг эмч нар Д.Сд хяналт тавьсан. Д.С нь 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр 13 цаг 40 минутын үед Д.С төрж ураг гарсан байсан. 15 цаг 15 минутын орчимд эмч нар хоорондоо хагалгаа дууссан гэж ярьж байсан. Төрөлт дууссаны дараа нэг эмч нь намайг дуудаад төрөлт хүндрэлтэй явагдсан учир ураг эндсэн эхийн амь насыг аварсан гэж хэлсэн. Маргааш нь 2018 оны 10 дугаар сарын 27-ны өдөр Д.С-ын найз Оргилсайхан надад танай эхнэрийн савыг авсан юм шиг байна гэж хэлсэн...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Ш.О-ийн “...2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдөр би өдрийн ээлжээр жижүүрийн эмчийн үүрэг гүйцэтгэж байсан. Миний гүйцэтгэх ажлын үүрэг бол гаднаас ирсэн төрөх эх болон эмэгтэйчүүдэд үзлэг хийж онош тодруулах яаралтай тусламж эмчилгээний түүх нээж эмнэлэгт хэвтэх эсэх асуудлыг шийдвэрлэж зөвлөгөө өгч ажиллаж байсан. Тухайн өдөр С-о гэх төрөх эх 12 цагт ирсэн. Тухайн үед С-ын биед илэрсэн шинж тэмдэг нь ураг орчимын шингэн гарсан гэсэн зовиуртай учраас шууд хүлээлгэлгүй үзэгт оруулж эмчилгээний түүхийг нээж төрөх тасагт шилжүүлсэн. Тухайн үед С-од яаралтай тусламж үзүүлэх шаардлага байгаагүй. Учир нь С-о цус алдсан болон хүндрэл яаралтай төрөлтийг шийдэх шаардлагагүй байсан учраас эмчилгээний түүх нээж төрөх тасагт шилжүүлсэн.

Тухайн үед би ургийг зүрхний цохилтыг чагнуур ашиглан сонссон. Тэгэхэд урагт өөрчлөлт байхгүй байсан. Өөр байдлаар ургийг шалгасан зүйл байхгүй. Хэрэв ургийн зүрхний цохилт бүдэг ямар нэгэн байдлаар сэжигтэй байвал ургийг ЭХО-д лавлаж хардаг бөгөөд тухайн үед ургийн зүрхний цохилт 120-160-н хооронд байх ёстойгоос 140 байсан байна. Энэ нь ургийн зүрхний цохилт хэвийн байсан...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Ц.М-гийн “...2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өглөө 08:30 цагаас орой 16:50 цаг хүртэл хугацаанд төрөх тасгийн үндсэн эмчээр ажиллаж байсан. Намайг ажиллаж байх байх хугацаанд 14:00 цагт С-о гэдэг эхийг хүлээж авсан. Намайг хүлээж авахад С-о нь 10 цагаас хойш ус гарсан байдалтай бусад амин үзүүлэлтүүд нь хэвийн байдалтай байсан. Ер нь бол стандарт удирдамжинд зааснаар ус гарсан хүнийг ус гарснаас хойш 6 цагийн дараа үзэх ёстой байдаг юм. Ингээд 16:10 цагт тасгийн эрхлэгч Э эмчтэй хамтран С-од үзлэг хийсэн. С-ын умайн хүзүүний нээлт 1 см байсан бөгөөд анх ирэхдээ л 1 см байсан. Ингээд стандартад зааснаар умайн хүзүүг төрөлтөнд бэлтгэх эм /умайн хүзүүг нээгдүүлэх зорилготой/-г үтрээнд эхний тунг тавьсан. Энэ эмийг 6 цагийн зайтайгаар дээд тал нь 4 удаа тавьдаг. Ингээд 16:50 цагт Г.С-э буюу оройн ээлжний эмчид хүлээлгэн өгч би ээлжнээс буусан.

Ургийн бичлэгийг эм тавихаас өмнө 13 цаг 58 минутаас 30 минутын хугацаанд нэг удаа ургийн бичлэг хийсэн байдаг. Тэгэхэд ургийн зүрхний цохилт хэвийн байсан...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Г.С-ийн “...Би 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвд төрөх тасгийн жижүүр эмчээр үүрэг гүйцэтгэж байсан. Тэгэхэд С-о гэдэг хүн төрөх өрөөнд төрөхөөр ирсэн ус нь гарсан, биед зовиургүй хэвийн байдалтай байхад нь хүлээж авсан.

...С-ыг хүлээн авснаас хойш 5 удаа бичлэг хийж зүрхний цохилтыг шалгахад дандаа хэвийн гэж гарч байсан. Миний ээлжин дээр 17.15 цагаас 30 минутын хугацааны бичлэг, 19:35 цагаас 20:05 цаг хүртэл, 22:38 цагаас 23:08 цаг хүртэл, 03:29 цагаас 03:59 цаг хүртэл, 07:08 цагаас 07:38 цаг хүртэл хугацаанд нийт 5 удаа ургийн бичлэг хийгдсэн. Бичлэг хийгдэх үед урагт ямар нэгэн сөрөг нөлөө гараагүй байсан...” гэх мэдүүлэг,

шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч эмч С.Чийн “...Би шинжээч эмч гэдэг байр суурьнаас л дүгнэлт гаргасан. 2 шинжээч нар эмэгтэйчүүдийн эх барих тусгай нарийн мэргэжлийн эмч нар биш. Тавигдсан асуултанд хариулах чадвартай. Мезопроцетол хийсний дараа умайн базлалт ургийн зүрхний цохилтыг байнга хянаж байх ёстой тэгтэл 7 цагаас 11 цагийн хооронд хянаагүй учраас зохих журмын дагуу хянаагүй гэж дүгнэлтээ гаргасан байгаа....” гэх мэдүүлэг,

шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч эмч Ч.Эын “...Эмгэг судлалын шинжилгээний хариу нь дээр ургийн зүрхний цахилгаан бичлэгийг давтан хийгээгүй гэсэн байна. Хэрвээ энэ хооронд ургийн зүрхний бичлэгийг хийгээд зүрхний цохилт нь хэдтэй байсан мөн ургийн зүрхний цохилт өгсөх буюу буурах үеийг нь оношлоод ураг бүтэлт явагдаж байна гэж үзээд хийсвэр мэс засал хийсэн бол ургийн амь насыг аврах боломжтой гэж үзсэн...” гэх мэдүүлэг,

 

шинжээч эмч Г.С-гийн “...Ураг эх дотроо эндэж, эхэс төвөөс ховхорсон үед их хэмжээний цус алдаж, умайн булчин агшилтгүй байсан тул эхийн амь насыг аврахын тулд умайг мэс заслаар авсан байна. Энэ нь цаашид эх жирэмслэх, хүүхэд тээх, төрүүлэх чадваргүй болсон гэсэн үг юм. Гэмтлийн зэрэг тогтоох журамд зааснаар гэмтлийн хүнд зэрэгт хамаарна...” гэх мэдүүлэг, Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2019 оны 9 дүгээр сарын 09-ний өдрийн Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 1130 тоот дүгнэлт, Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2019 оны 6 дугаар сарын 13-ны өдрийн Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 729 тоот дүгнэлт,  Эмгэг судлалын шинжилгээний протокол №ЭБЭЭ-85.2018, Яаралтай тусламж үйлчилгээний хуудас, Кесар мэс заслын тэмдэглэл, Төрөлтийн түүх, Нярайн түүх 0009409 /хх-н 144/ зэрэг хавтаст хэрэгт авагдсан нотлох баримтуудаар,  

 

- Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн эх барих эмэгтэйчүүдийн тасгийн эрхлэгч Ж.Э нь 2018 оны 10  дугаар сарын 25-ны өдрийн 12 цаг 54 минутад тус эмнэлгийн төрөх тасагт төрөхөөр ирсэн, ураг орчимын шингэн гарч 24 цаг болсон, умайн хүзүүн төрөлтөнд бэлтгэх мизопростол эмийн 1,2,3 дугаар тун тавигдсан байдалтай төрөх эх Д.С-ыг 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өглөөний 08 цаг 30 минутаас хүлээн авсан боловч төрөхийн өмнөх үеийн хяналтыг дутуу тавьсан, ургийн зүрхний цохилтын цахилгаан бичлэгийг давтан хийж хянаагүй, төрөхийн өмнөх үеийн хяналт дутуу хийснээс ураг эх дотроо эндэж, эхэс төвөөс ховхорч, умайг авах хагалгаа хийхэд хүргэж эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүй улмаас эх Д.С нь цаашид ураг тээх, хүүхэд төрүүлэх чадваргүй болж эрүүл мэндэд нь хүнд хохирол учирсан гэмт хэргийг үйлдсэн болох нь:

 

шүүгдэгч Д.Бийн “...12:20 цаг орчимд Д.С дээр ирсэн. Тэгэхэд эх баригч Мөнхжаргал ургийн зүрхний цохилт олдохгүй байна гээд намайг дуудсан. Тэгээд би хоёр эмчтэйгээ хамт үзэхэд ургийн зүрхний цохилт 136 байсан бөгөөд ургийн зүрхний монитор залгаад Н гээд эх баригчдаа харж байгаарай гээд үлдээгээд 1 литр шингэн сэлбье витамин Ц хийе гээд явсан. Яг тэр үед анх удаа төрж байсан эх төрөх гээд төрөх өрөөнд орсон байсан бөгөөд би тэр эх дээр төрөлтийг удирдаад 1 цаг орчим өнгөрсөн. Тэгээд буцаад гарч ирэхэд Э эмч Д.С-ыг үзээд яаралтай хагалгаанд оруулахаар шийдвэр гаргасан байсан. Ингээд хагалгааг Э эмч удирдаж явуулсан. Хагалгаа эхлээд ургийг авсан бөгөөд би ураг амьд байгаа үгүйг мэдэж чадаагүй шууд нярайн эмч аваад явсан. Хүүхдийн авахад ургийн хүү богино, эхэс баруун хажуу хананд байрласан, баруун холбоос өндгөвч рүү цус нэвчсэн, хагалгаан явцад соруулсан цус нь 2 литр орчим болсон. Ингээд Э эмч зөвлөх эмчийг дууд гэсэн бөгөөд зөвлөх эмч ирж амжаагүй байхад Э эмчийн шийдвэрээр буюу эхийн амь насны заалтаар Д.С-ын умайг авах хагалгаа хийсэн...” гэх мэдүүлэг,

 

шүүгдэгч Ж.Эгийн “...Д.С яг намайг үзэх үед ерөнхийдөө биеийн байдал хэвийн, хатуураад байна гэж байсан бөгөөд Д.С төрөх хугацаа болсон, ус гарсан, дотуур үзлэг хийхэд умайн хүзүү урт, төрөхөд бэлтгэгдэж байна гэж үзээд Д.Б бид хоёр 2 цагийн хугацаанд харахаар шийдсэн бөгөөд ургийн зүрхний цохилт 136 орчим байсан.

...Хагалгаанаас гарч ирэхэд Б анхны төрөлтийн эх дээр эх барьж байсан бөгөөд тэр эхийн ураг сулавтар төрсөн учраас би нярайн эмчтэй хамт нярайд анхны тусламж үзүүлсэн. Тэгээд цаашаа Д.С дээр очиж ургийн бичлэг өөрчлөгдсөн, доошоо цус гарсан байсан учраас Д.С-ыг хагалгаанд оруулах шийдвэр гаргасан. Хагалгаанд надтай хамт Б эмч оролцсон бөгөөд энэ хагалгааны нэрийг кесер хагалгаа гэдэг. Ингээд хүүхдийг аваад хүүхдийг нярайн эмчид шилжүүлсэн. Ингээд умайг харахад эхэс ховхорсон баруун хажуу хананд байрласан шинжтэй, тухайн хэсэгт байрлах холбоос руу цус нивчсэн байсан учраас би умайг хааж, цусыг соруулсан, ерөнхийдөө умайн агшилт сул байсан мөн цус их алдсан байсан учраас Д.С-ын амь насны заалтаар умайг авах хагалгаа хийх шийдвэр гаргасан...” гэх мэдүүлэг,

 

хохирогч Д.С-ын “...Тэгээд эмнэлгийн дотоод журмаараа 08-09-н цагийн орчимд ээлж солигдож Б гэдэг эмч намайг хүлээж авч үзлэг хийсэн. Энэ хооронд ус гарчихсан байдалтай байсан. Тухайн үеийн эмч нарт ус гарчихсан гэдгээ хэлсэн боловч эмч нарын зүгээс ус гарах нь хамаагүй гэсэн хариу өгч байсан.Тэгээд Б эмч 10 цагийн үед ирээд үзье гэж хэлээд явсан боловч 10-н цаг болчихоод байхад ирэхгүй байсан...12 цагийн орчимд Э гээд тасгийн эрхлэгч үзлэг хийхэд савны амсар дөнгөж 2 хуруу нээгдсэн байсан учраас Э эрхлэгч нь Б эмчид ношфатай дусал хий гэдэг үүрэг өгсөн. Тэгэхэд би хяналт-5 дугаарын тасагт байсан. 13-н цагийн орчимд эмч нар намайг хяналт-1 дугаарын тасагт оруулж ношфатай дусал залгасан. Дуслыг дөнгөж залгахад миний шөрмөс, нүд ам татаж, хөлс гарч, маш их өвдөлт өгч байсан. Тэгэхээр нь би дуслаа салгачих гээд салгуулсан....” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Д.Мийн “...2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр Б болон Э гэдэг эмч нар Д.Сд хяналт тавьсан. Д.С нь 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр 13 цаг 40 минутын үед Д.С төрж ураг гарсан байсан. 15 цаг 15 минутын орчимд эмч нар хоорондоо хагалгаа дууссан гэж ярьж байсан. Төрөлт дууссаны дараа нэг эмч нь намайг дуудаад төрөлт хүндрэлтэй явагдсан учир ураг эндсэн эхийн амь насыг аварсан гэж хэлсэн. Маргааш нь 2018 оны 10 дугаар сарын 27-ны өдөр Д.С-ын найз Оргилсайхан надад танай эхнэрийн савыг авсан юм шиг байна гэж хэлсэн...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Ш.О-ийн “...2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдөр би өдрийн ээлжээр жижүүрийн эмчийн үүрэг гүйцэтгэж байсан. Миний гүйцэтгэх ажлын үүрэг бол гаднаас ирсэн төрөх эх болон эмэгтэйчүүдэд үзлэг хийж онош тодруулах яаралтай тусламж эмчилгээний түүх нээж эмнэлэгт хэвтэх эсэх асуудлыг шийдвэрлэж зөвлөгөө өгч ажиллаж байсан. Тухайн өдөр С-о гэх төрөх эх 12 цагт ирсэн. Тухайн үед С-ын биед илэрсэн шинж тэмдэг нь ураг орчимын шингэн гарсан гэсэн зовиуртай учраас шууд хүлээлгэлгүй үзэгт оруулж эмчилгээний түүхийг нээж төрөх тасагт шилжүүлсэн. Тухайн үед С-од яаралтай тусламж үзүүлэх шаардлага байгаагүй. Учир нь С-о цус алдсан болон хүндрэл яаралтай төрөлтийг шийдэх шаардлагагүй байсан учраас эмчилгээний түүх нээж төрөх тасагт шилжүүлсэн.

Тухайн үед би ургийг зүрхний цохилтыг чагнуур ашиглан сонссон. Тэгэхэд урагт өөрчлөлт байхгүй байсан. Өөр байдлаар ургийг шалгасан зүйл байхгүй. Хэрэв ургийн зүрхний цохилт бүдэг ямар нэгэн байдлаар сэжигтэй байвал ургийг ЭХО-д лавлаж хардаг бөгөөд тухайн үед ургийн зүрхний цохилт 120-160-н хооронд байх ёстойгоос 140 байсан байна. Энэ нь ургийн зүрхний цохилт хэвийн байсан...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Ц.М-гийн “...2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өглөө 08:30 цагаас орой 16:50 цаг хүртэл хугацаанд төрөх тасгийн үндсэн эмчээр ажиллаж байсан. Намайг ажиллаж байх байх хугацаанд 14:00 цагт С-о гэдэг эхийг хүлээж авсан. Намайг хүлээж авахад С-о нь 10 цагаас хойш ус гарсан байдалтай бусад амин үзүүлэлтүүд нь хэвийн байдалтай байсан. Ер нь бол стандарт удирдамжинд зааснаар ус гарсан хүнийг ус гарснаас хойш 6 цагийн дараа үзэх ёстой байдаг юм. Ингээд 16:10 цагт тасгийн эрхлэгч Э эмчтэй хамтран С-од үзлэг хийсэн. С-ын умайн хүзүүний нээлт 1 см байсан бөгөөд анх ирэхдээ л 1 см байсан. Ингээд стандартад зааснаар умайн хүзүүг төрөлтөнд бэлтгэх эм /умайн хүзүүг нээгдүүлэх зорилготой/-г үтрээнд эхний тунг тавьсан. Энэ эмийг 6 цагийн зайтайгаар дээд тал нь 4 удаа тавьдаг. Ингээд 16:50 цагт Г.С-э буюу оройн ээлжний эмчид хүлээлгэн өгч би ээлжнээс буусан.

Ургийн бичлэгийг эм тавихаас өмнө 13 цаг 58 минутаас 30 минутын хугацаанд нэг удаа ургийн бичлэг хийсэн байдаг. Тэгэхэд ургийн зүрхний цохилт хэвийн байсан...” гэх мэдүүлэг,

 

гэрч Г.С-ийн “...Би 2018 оны 10 дугаар сарын 26-ны өдөр Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвд төрөх тасгийн жижүүр эмчээр үүрэг гүйцэтгэж байсан. Тэгэхэд С-о гэдэг хүн төрөх өрөөнд төрөхөөр ирсэн ус нь гарсан, биед зовиургүй хэвийн байдалтай байхад нь хүлээж авсан.

...С-ыг хүлээн авснаас хойш 5 удаа бичлэг хийж зүрхний цохилтыг шалгахад дандаа хэвийн гэж гарч байсан. Миний ээлжин дээр 17.15 цагаас 30 минутын хугацааны бичлэг, 19:35 цагаас 20:05 цаг хүртэл, 22:38 цагаас 23:08 цаг хүртэл, 03:29 цагаас 03:59 цаг хүртэл, 07:08 цагаас 07:38 цаг хүртэл хугацаанд нийт 5 удаа ургийн бичлэг хийгдсэн. Бичлэг хийгдэх үед урагт ямар нэгэн сөрөг нөлөө гараагүй байсан...” гэх мэдүүлэг,

шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч эмч С.Чийн “...Би шинжээч эмч гэдэг байр суурьнаас л дүгнэлт гаргасан. 2 шинжээч нар эмэгтэйчүүдийн эх барих тусгай нарийн мэргэжлийн эмч нар биш. Тавигдсан асуултанд хариулах чадвартай. Мезопроцетол хийсний дараа умайн базлалт ургийн зүрхний цохилтыг байнга хянаж байх ёстой тэгтэл 7 цагаас 11 цагийн хооронд хянаагүй учраас зохих журмын дагуу хянаагүй гэж дүгнэлтээ гаргасан байгаа....” гэх мэдүүлэг,

шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч эмч Ч.Эын “...Эмгэг судлалын шинжилгээний хариу нь дээр ургийн зүрхний цахилгаан бичлэгийг давтан хийгээгүй гэсэн байна. Хэрвээ энэ хооронд ургийн зүрхний бичлэгийг хийгээд зүрхний цохилт нь хэдтэй байсан мөн ургийн зүрхний цохилт өгсөх буюу буурах үеийг нь оношлоод ураг бүтэлт явагдаж байна гэж үзээд хийсвэр мэс засал хийсэн бол ургийн амь насыг аврах боломжтой гэж үзсэн...” гэх мэдүүлэг,

 

шинжээч эмч Г.С-гийн “...Ураг эх дотроо эндэж, эхэс төвөөс ховхорсон үед их хэмжээний цус алдаж, умайн булчин агшилтгүй байсан тул эхийн амь насыг аврахын тулд умайг мэс заслаар авсан байна. Энэ нь цаашид эх жирэмслэх, хүүхэд тээх, төрүүлэх чадваргүй болсон гэсэн үг юм. Гэмтлийн зэрэг тогтоох журамд зааснаар гэмтлийн хүнд зэрэгт хамаарна...” гэх мэдүүлэг, Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2019 оны 9 дүгээр сарын 09-ний өдрийн Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 1130 тоот дүгнэлт, Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2019 оны 6 дугаар сарын 13-ны өдрийн Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 729 тоот дүгнэлт,  Эмгэг судлалын шинжилгээний протокол №ЭБЭЭ-85.2018, Яаралтай тусламж үйлчилгээний хуудас, Кесар мэс заслын тэмдэглэл, Төрөлтийн түүх, Нярайн түүх 0009409 /хх-н 144/ зэрэг хавтаст хэрэгт авагдсан нотлох баримтуудаар тус тус хангалттай нотлогдон тогтоогдож байх бөгөөд эмчилгээ үйлчилгээний дутагдал өөрөөр хэлэх юм бол хяналтыг байнга тавиагүй учир хяналтыг зохих ёсоор үзүүлээгүй. Энэ дүгнэлт болон шүүгдэгч, хохирогч нарын мэдүүлэг хэрэгт авагдсан баримт зэргээс үзэхэд ургийн зүрхний цохилтыг хяналт тавьж байх эмч нар болох Д.Б, Ж.Э нар нь зүрхний бичлэг буюу Компьютер томографи тогтмол байнгын хяналтыг зохих ёсоор хэрэгжүүлээгүй нь тэдгээрийг Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт заасан гэмт хэргийг үйлдсэн гэм буруутайд тооцох нь зүйтэй гэж шүүх үзлээ.

Шүүгдэгч Д.Б, Ж.Э, тэдгээрийн өмгөөлөгч Э.Ганбат нь шинжээчийн дүгнэлт хууль ёсны үндэслэл бүхий гараагүй эмч нар нь ажил үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүй, төрөхийн өмнөх хяналтыг муу тавьсан гэдгийг тогтоож чадаагүй учраас мөрдөн шалгах ажиллагааг нэмж хийлгэхээр хэргийг прокурорт буцааж өгнө үү гэсэн саналыг гаргалаа.

Хэрэгт авагдсан хохирогчийн мэдүүлэг түүний шүүхийн хэлэлцүүлэгт мэдүүлсэн байдлаас үзэхэд шүүгдэгч Д.Б, Ж.Э нар нь эмнэлэгийн үйлчилгээг үзүүлээгүй талаар тогтвортой мэдүүлсэн, энэ нь шинжээчийн дүгнэлтээр давхар нотлогдож байна. Шүүгдэгч Д.Б, Ж.Э нарын өмнөх ээлжинд ажил үүрэг гүйцэтгэж байсан гэрч Т.Сэлэнгэ “...С-ыг хүлээн авснаас хойш 5 удаа бичлэг хийж зүрхний цохилтыг шалгахад дандаа хэвийн гэж гарч байсан. Миний ээлжин дээр 17.15 цагаас 30 минутын хугацааны бичлэг, 19:35 цагаас 20:05 цаг хүртэл, 22:38 цагаас 23:08 цаг хүртэл, 03:29 цагаас 03:59 цаг хүртэл, 07:08 цагаас 07:38 цаг хүртэл хугацаанд нийт 5 удаа ургийн бичлэг хийгдсэн...” гэх мэдүүлсэн байдаг. Шинжээчийн дүгнэлтийн үндэслэлийн талаар шүүгдэгч нарын өмгөөлөгчийн гаргасан хүсэлтийн дагуу гэм буруугийн шүүх хуралдаанд дүгнэлт гаргасан шинжээч эмч нарыг оролцуулж дүгнэлтийн үндэслэлийг тодруулахад шинжээч Ч.Э“...Эмгэг судлалын хариу нь ургийн зүрхний бичлэгийг давтан хийгээгүй гэсэн...төрөхийн өмнөх үеийн хяналтыг дутуу тавьсан... шинжилгээг гаргахад ирүүлсэн материалуудыг харахад шүүгдэгч нарын одоо ярьж байгаа шиг цаг тухайд нь хяналт тавьсан гэх зүйл яаралтай тусламж үйлчилгээний хуулбар, Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн төрөлтийн 12758 дугаартай хуулбар, нярайн 9420 гэсэн дугаартай түүхийн хуулбар зэрэгт бичигдээгүй байсан...” гэх мэдүүлэг, шүүхийн хэлэлцүүлэгт шинжээч эмч С.Чийн “...Би шинжээч эмч гэдэг байр суурьнаас л дүгнэлт гаргасан. 2 шинжээч нар эмэгтэйчүүдийн эх барих тусгай нарийн мэргэжлийн эмч нар биш. Тавигдсан асуултанд хариулах чадвартай. Мезопроцетол хийсний дараа умайн базлалт ургийн зүрхний цохилтыг байнга хянаж байх ёстой тэгтэл 7 цагаас 11 цагийн хооронд хянаагүй учраас зохих журмын дагуу хянаагүй гэж дүгнэлтээ гаргасан...” гэх мэдүүлэг зэргээс үзэхэд шинжээчийн дүгнэлтийг хууль ёсны үндэслэлгүй гэж үзэх, мөрдөн шалгах ажиллагаа нэмж хийлгэх хууль зүйн үндэслэл тогтоогдсонгүй.

 

            Хохирлын талаар

Хохирогч, иргэний нэхэмжлэгч нар нь хохирлыг тооцоолж тоон дүнгээр илэрхийлж болохуйц нотлох баримтыг бүрдүүлж иргэний хариуцагчаас Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх ажиллагааны журмаар жич нэхэмжлэх эрхийг нээлттэй үлдээж шийдвэрлэв.

 

Эрүүгийн хариуцлага оногдуулах талаарх шүүхийн дүгнэлт:

Тус гэмт хэрэг нь 2018 оны 10 дугаар сарын 25-ны өдөр гарсан бөгөөд шүүгдэгч Д.Б, Ж.Э нарын гэм буруутайд тооцогдсон Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт заасан гэмт хэрэг нь “...нэг жил хүртэл хугацаагаар эрх хасаж, дөрвөн зуун тавин нэгжээс хоёр мянга долоон зуун нэгжтэй тэнцэх хэмжээний төгрөгөөр торгох, эсхүл хоёр зуун дөчин цагаас долоон зуун хорин цаг хүртэл хугацаагаар нийтэд тустай ажил хийлгэх, эсхүл зургаан сараас нэг жил хүртэл хугацаагаар зорчих эрхийг хязгаарлах ял шийтгэх...”-ээр хуульчилсан байх бөгөөд Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 1.10 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсгийн 1.1-т заасанд хамаарч байх тул шүүгдэгч нарыг эрүүгийн хариуцлагаас чөлөөлж шийдвэрлэлээ.

 

Шүүхээс шүүгдэгч Д.Б, Ж.Э эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэхэд Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 1.10 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсгийн 1.1 дэх заалтыг журамлан Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 1.5 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсгийн 1.2 заасныг баримтлан шүүгдэгч Ж.Э, Д.Б нарын үйлдсэн Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт заасан гэмт хэргийг хэрэгсэхгүй болгож, эрүүгийн хариуцлагаас чөлөөлж шийдвэрлэлээ.

 

            Хэрэгт эд мөрийн баримтаар ирүүлсэн зүйлгүй, битүүмжилсэн хөрөнгөгүй, бусдад төлөх төлбөргүй, цагдан хоригдсон хоноггүй, хохирогч Д.С, иргэний нэхэмжлэгч Д.Минжүүрдорж нар нь гэмт хэргийн улмаас учирсан бусад зардлаа нотлох баримтаа бүрдүүлэн иргэний хариуцагчаас Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх ажиллагааны журмаар жич нэхэмжлэх эрхтэй болохыг тус тус дурдав. 

 

            Монгол Улсын Шүүхийн тухай хуулийн 31.3 дугаар зүйлийн 31.3.1, Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 34.19, 36.2, 36.6, 36.7, 36.8, 36.10, 36.13, 37.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсгүүдэд заасныг тус тус удирдлага болгон

 

ТОГТООХ НЬ:

 

1. Шүүгдэгч Ж.Э, Д.Б нарыг Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт заасан Эмнэлгийн мэргэжилтэн эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс хохирогчийн эрүүл мэндэд хүнд хохирол учирсан гэмт хэргийг үйлдсэн гэм буруутайд тус тус тооцсугай.

 

2. Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 1.10 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсгийн 1.1.-г журамлан Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 1.5 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсгийн 1.2 заасныг баримтлан шүүгдэгч Ж.Э, Д.Б нарын үйлдсэн Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт заасан гэмт хэргийг хэрэгсэхгүй болгож, эрүүгийн хариуцлагаас чөлөөлсүгэй.

 

3. Хэрэгт эд хөрөнгө битүүмжлэгдээгүй, эд мөрийн баримтаар хураагдсан зүйлгүй, шүүгдэгч цагдан хоригдсон хоноггүй, бусдад төлөх төлбөргүй болохыг дурдсугай.

 

4. Иргэний хуулийн 497 дугаар зүйлийн 497.1 дэх хэсэг, 505 дугаар зүйлийн 505.1 дэх хэсэгт тус тус зааснаар хохирогч Д.С, иргэний нэхэмжлэгч Д.М нар нь гэмт хэргийн улмаас учирсан бусад зардлаа нотлох баримтаа бүрдүүлэн иргэний хариуцагч  Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвөөс Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх ажиллагааны журмаар жич нэхэмжлэх эрхтэйг дурдсугай.

 

5. Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 36.10 дугаар зүйлийн 4 дэх хэсэгт зааснаар шүүхийн шийдвэр уншиж сонсгосноор хүчин төгөлдөр болохыг дурдсугай.

 

6. Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 38.2 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсэгт зааснаар шийтгэх тогтоолд давж заалдах гомдол гаргах, эсэргүүцэл бичих эрх бүхий этгээд тогтоолыг гардуулснаас хойш 14 хоногийн дотор Нийслэлийн Эрүүгийн хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд давж заалдах гомдол гаргах, эсэргүүцэл бичих эрхтэйг дурдсугай.

 

7. Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 37.1 дүгээр зүйлийн 2 дахь хэсэгт зааснаар анхан шатны шүүхийн шийдвэрт гомдол, эсэргүүцэл гаргасан бол шүүхийн шийдвэрийн биелэлтийг түдгэлзүүлж, тогтоол хүчин төгөлдөр болтол Д.Б, Ж.Э нарт авсан хувийн баталгаа гаргах таслан сэргийлэх арга хэмжээг хэвээр үргэлжлүүлсүгэй.

 

 

 

 

ДАРГАЛАГЧ, ШҮҮГЧ                                             Ц.МӨНХ-ЭРДЭНЭ