2022 оны 06 сарын 22 өдөр

Дугаар 221/МА2022/0447

Улаанбаатар хот

  Ц.Д-ын нэхэмжлэлтэй

  захиргааны хэргийн тухай

 

Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн давж заалдах журмаар хэргийг шийдвэрлэсэн шүүх бүрэлдэхүүн:

Даргалагч: Ерөнхий шүүгч Д.Батбаатар

Бүрэлдэхүүнд оролцсон: Шүүгч Д.Баатархүү

Илтгэгч: Шүүгч Т.Энхмаа 

Давж заалдах гомдол гаргасан: Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.Г

Нэхэмжлэгч: Ц.Д

Хариуцагч: ЭМДЕГ

Нэхэмжлэлийн шаардлага: “хариуцагчийн эс үйлдэхүй нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.2, Ахмад настны тухай хуулийн 8 дугаар зүйлийн 8.1.1-д заасныг тус тус зөрчсөн, хууль бус болохыг тогтоолгож, эмчилгээний зардлын 2750000 төгрөгийг нөхөн олгохыг хариуцагчид даалгах”;

Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2022 оны 04 дүгээр сарын 20-ны өдрийн 128/ШШ2022/0302 дугаар шийдвэртэй

Шүүх хуралдаанд оролцогчид: Нэхэмжлэгч Ц.Д, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.Г, Э.Х нар

Шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга: Д.Мөнгөнзул

Хэргийн индекс: 128/2022/0239/3

 

                                                   ТОДОРХОЙЛОХ нь:

 1. Нэхэмжлэгч Ц.Д-оос ЭМДЕГ-т холбогдуулан “хариуцагчийн эс үйлдэхүй нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.2, Ахмад настны тухай хуулийн 8 дугаар зүйлийн 8.1.1-д заасныг тус тус зөрчсөн, хууль бус болохыг тогтоолгож, эмчилгээний зардлын 2750000 төгрөгийг нөхөн олгохыг хариуцагчид даалгах”-аар маргасан байна.

  2. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2022 оны 04 дүгээр сарын 20-ны өдрийн 128/ШШ2022/0302 дугаар шийдвэрийн ТОГТООХ хэсгийн 1 дэх заалтаар: “Ахмад настны тухай хуулийн 8 дугаар зүйлийн 8.1.1, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.1, 13 дугаар зүйлийн 13.1.8, 16 дугаар зүйлийн 16.1.3, 16.1.11-д заасныг тус тус баримтлан нэхэмжлэгч Ц.Д-оос гаргасан нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2021 оны 11 дүгээр сарын 22-ны өдрийн 07/1712 дугаар албан бичгийг хууль бус болохыг тогтоож хүчингүй болгож, Ц.Д-т нүдний болор солих ортопедийн үнэ болох 2750000 төгрөгийг гаргаж нэхэмжлэгчид олгохыг ЭМДЕГ-т даалгаж” шийдвэрлэжээ.

  3. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.Г давж заалдах гомдолдоо:

  3.1. “...Тус газар нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлийн 10.1-т "Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь энэ хуулийн 16.1.4-т заасны дагуу сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага болон эмийн сантай даатгалын гэрээ /цаашид "гэрээ" гэх/-г байгуулах бөгөөд гэрээний хэрэгжилтийг хянаж, дүгнэнэ", 10.2-т "Гэрээнд энэ хуулийн 9 дүгээр зүйлд заасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төсөв, нэр төрөл, тоо хэмжээ, чанарын шалгуур үзүүлэлт, төлбөрийн арга, төлбөрийн хэмжээ болон гэрээний хугацаа, талуудын хүлээх үүрэг, хариуцлага, гэрээг цуцлах нөхцөлийг тодорхой тусгасан байна", 13 дугаар зүйлийн 13.1.2 дахь заалт "эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулж, хэрэгжилтийг хангах", 16 дугаар зүйлийн 16.1.3 дахь заалт "даатгуулагчийг төлөөлж эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагатай тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөр тооцоо хийх гэрээ байгуулах, гэрээний биелэлтэд хяналт тавих, дүгнэх"-ыг тус тус үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулсан даатгуулагч иргэний эрүүл мэндийн хэрэгцээ, шаардлагад нийцсэн нотолгоонд үндэслэсэн, чанартай аюулгүй тэгш хүртээмжтэй, тусламж үйлчилгээг "эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг худалдан авах гэрээ" хийсний үндсэн дээр Эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлдэг.

3.2. Тус газар нь Эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон шалгаруулах, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг тогтоосон хэмжээгээр Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх зэрэг хуулиар олгогдсон эрхийг хангаж ажиллах үүрэг хүлээдэг.

3.3. Түүнчлэн Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь Монгол Улсын нутаг дэвсгэрт үйл ажиллагаа явуулж байгаа, магадлан итгэмжлэгдсэн, сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн байгууллагатай гэрээ байгуулдаг бөгөөд 2021 оны Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн “Эрүүл мэндийн Даатгалын эрсдэлийн сан байгуулах тухай" 2 дугаар тогтоолоор өдрийн эмчилгээний тусламж үйлчилгээг зөвхөн төрийн эрүүл мэндийн байгууллагад үзүүлдэг байсан бол тус тогтоол хэрэгжсэнээр хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагуудад нээлттэй болж, ижил тарифаар санхүүжүүлэх нөхцөл бүрдсэн.

3.4. Эрүүл мэндийн салбарын хууль эрх зүйн шинэчлэлээр төр хариуцах тусламж үйлчилгээг эрүүл мэндийн даатгалын сан руу шилжүүлэн “Нэг удаагийн худалдан авагчийн тогтолцоо”-нд шилжсэнээр Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын хяналтын болон төлбөрийн хяналтын тогтолцоог цахимжуулан олон улсын эмнэлзүйн удирдамжийн дагуу үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээг худалдан авагч байгууллага болсон.

3.5. Мөн Засгийн газрын 2017 оны 197 дугаар тогтоолын 1 дүгээр хавсралт “Ахмад настанд үйлчилгээ үзүүлэх, дэмжлэг, хөнгөлөлт олгох журам”-ын 2.3-т “Ахмад настан эрүүл мэндийн даатгалын асуудал хариуцсан төрийн захиргааны байгууллагатай гэрээ байгуулсан байгууллагаар протез хийлгэсэн тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас үнийг нөхөн олгоно” гэж заасан байна.

3.6. Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн шийдвэрийн тогтоох хэсэгт тусгасан Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13 дугаар зүйл “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагын эрх үүрэг” байх ба Эрүүл нэндийн даатгалын тухай хуулийн 3.1.4.“эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага” гэж эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллага болон эмийн санг гэж тодорхой заасан байна. Мөн хуулийн 13.1.8 дахь заалтад “Даатгуулагчийг хэвтүүлэн эмчлэх үед өвчний түүхэнд бичигдсэн эм, эмнэлгийн хэрэгслийн зардлыг өөрөөр нь гаргуулсан тохиолдолд зах зээлийн жишиг үнээр тооцон даатгуулагчид буцаан олгох" гэсэн заалт нь эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагын үүрэг бөгөөд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын үүрэг биш юм.

3.7. Иймд нэхэмжлэгч Ц.Д нь ЭМДЕГ-тай гэрээт эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон үйлчлүүлсэн бол эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлсэн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг гэрээт эрүүл мэндийн байгууллагаас буцаан авах хууль эрх зүйн зохицуулалттай.

3.8. Хэрэв иргэн ЭМДЕГ-тай тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээ байгуулаагүй Эрүүл мэндийн байгууллагаас төлбөртэй тусламж, үйлчилгээ авсан бол Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжилт болон эргэн төлөлт авах боломжгүй юм.

3.9. Иймд ЭМДЕГ  нь иргэний нэхэмжилсэн төлбөрийг төлөх боломжгүй тул Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 114 дүгээр зүйлд заасны дагуу гомдлыг хянан шийдвэрлэж өгнө үү” гэжээ.

  4. Нэхэмжлэгч нь гомдлыг үгүйсгэж, анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хамгаалж байна.

 

ХЯНАВАЛ:

1. Анхан шатны шүүх хэргийн оролцогчдын хооронд эрүүл мэндийн даатгалын харилцаанаас үүссэн маргааныг хууль зүйн үндэслэлтэй хянан шийдвэрлээгүй, шүүхийн шийдвэр нь Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.2-д заасан “шийдвэр хууль ёсны бөгөөд үндэслэл бүхий байх” шаардлагатай нийцээгүй, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийг буруу тайлбарлаж хэрэглэжээ.

2. Нэхэмжлэгч ахмад настан Ц.Д нь “хөгшрөлтийн бүрэн бус болрын цийлт” оношоор “Сондра” нүдний эмнэлэгт үзүүлэн 2021 оны 8 дугаар сарын 16, 9 дүгээр сарын 16-ны өдрүүдэд хэвтэн “баруун, зүүн нүдний болор солиулах” мэс засалд орж уг эмчилгээний зардалд нийт 2700000 төгрөг төлсөн төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.2-д “...эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг энэ хуулийн дагуу тогтоосон хэмжээгээр эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх” гэж, Ахмад настны тухай хуулийн 8 дугаар зүйлийн 8.1.1-д “ ...харах эрхтний ортопедийн хэрэгсэл, тэргэнцэр худалдан авсан болон дотоодод хийлгэсэн зардлын үнийг таван жилд нэг удаа, эсхүл эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нөхөн олгох” гэж  тус тус заасныг үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нөхөн олгохыг шаардсан байна.   

3. ЭМДЕГ  2021 оны 11 дүгээр сарын 22-ны өдрийн №07/1712 дугаар албан бичгээр нэхэмжлэгч Ц.Д-т “...Таны тусламж үйлчилгээ авсан “Сондра” нүдний эмнэлэг нь манай газартай гэрээ байгуулаагүй тул төлбөрийг буцаан олгуулах боломжгүй байна” гэсэн хариу өгсөн нь хууль зөрчсөн, хууль бус болох нь тогтоогдсонгүй. Тодруулбал,

3.1. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 3 дугаар зүйл “Хуулийн нэр томьёоны тодорхойлолт”, 3.1.3-д ““эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага” гэж эрүүл мэндийн даатгалын сангийн хөрөнгийг бүрдүүлж, даатгуулагчийн өмнөөс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах үйл ажиллагаа эрхэлж байгаа хуулийн этгээдийг”, 3.1.4.-д ““эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага” гэж эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллага болон эмийн санг”, 3.1.8-д ““даатгалын гэрээ” гэж эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагын хооронд байгуулсан гэрээг” ойлгоно гэж Эрүүл мэндийн даатгалын хуульд хэрэглэгдэх нэр томьёог тодорхойлжээ.

3.2. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлийн 10.1-д “Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь энэ хуулийн 16.1.4.-т заасны дагуу сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага болон эмийн сантай даатгалын гэрээг байгуулах бөгөөд гэрээний хэрэгжилтийг хянаж дүгнэнэ”  гэж заажээ.

3.3. Дээрх хуулийн зохицуулалтаас үзвэл Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагын хооронд даатгалын гэрээ байгуулсны үндсэн дээр даатгалын харилцаа үүсэхээр хуульчлан зохицуулсан байна.

4. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн  7.1.3-д “эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх байгууллагуудаас сонгож үйлчлүүлэх эрхтэй” гэж даатгуулагчийн эрхийг тодорхойлсон байна.

4.1. Энэхүү хуулийн зохицуулалтаас үзвэл нэхэмжлэгч Ц.Д нь зөвхөн эрүүл мэндийн байгууллагатай гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагуудаас сонголт хийж үйлчлүүлэх эрхтэй байсан байна.

4.2. Хэргийн оролцогчдын тайлбар болон нэхэмжлэгчийн сонгож үйлчлүүлсэн “Сондра” нүдний эмнэлэг нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлийн 10.1-д заасны дагуу эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулаагүй, даатгалын харилцаа үүсээгүй болох нь тогтоогдож байна.

5. Ахмад настны тухай хууль /2017 оны/-ийн 8 дугаар зүйлийн 8.1.1-д “ ... харах эрхтний ортопедийн хэрэгсэл, тэргэнцэр худалдан авсан болон дотоодод хийлгэсэн зардлын үнийг таван жилд нэг удаа, нийгмийн халамжийн, эсхүл эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нөхөн олгох;”-оор ахмад настны амьжиргааг  дэмжих, нийгмийн хамгааллыг сайжруулахад төрөөс дэмжлэг үзүүлэхээр тусгагдсан байх бөгөөд ахмад настан харах эрхтний ортопедийн хэрэгслийн үйлчилгээний зардлын үнийг Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль болон түүнд нийцүүлэн гаргасан журамд заасны дагуу гэрээтэй байгууллагаар үйлчлүүлж дэмжлэгээ авах ёстой.

5.1. Тэгэхээр хуулийн энэхүү заалтыг баримтлан нэхэмжлэгч Ц.Д нь  Эрүүл мэндийн даатгалын газартай эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээ байгуулаагүй, даатгалын харилцаа үүсээгүй “Сондра” нүдний эмнэлэгт эмчилгээний зардалд төлсөн төлбөрийг шаардаж байгаа нь үндэслэлгүй байна.

6. Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2021 оны 1 дүгээр сарын 22-ны өдрийн 03 дугаар тогтоолын гуравдугаар хавсралтаар батлагдсан “Эрүүл мэндийн байгууллагаас иргэнд үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх журам” нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төрлийг тогтоох, ЭМДЕГ-тай гэрээ байгуулсан лавлагаа шатлалын тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч эрүүл мэндийн байгууллагын иргэнд үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхтэй холбогдох харилцааг зохицуулсан байх бөгөөд үүнээс үзвэл Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуульд  зааснаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх байгууллагад үйлчлэх журам байна.

7. Дээрх байдлуудаас дүгнэн үзвэл эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулж, харилцаа үүсээгүй “Сондра” нүдний эмнэлэгт нэхэмжлэгчээс нүдний болор солиулах мэс заслын эмчилгээний зардалд төлсөн төлбөрийг шүүх “...Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас гаргуулж нөхөн олгох хууль зүйн үндэслэлтэй” гэж дүгнэж, нэхэмжлэлийг хангаж шийдвэрлэсэн үндэслэлгүй байна.

8. Иймд дээрх үндэслэлээр хариуцагчийн давж заалдах гомдол үндэслэлтэй байх тул хангаж, анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хүчингүй болгож, нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгох нь зүйтэй гэж давж заалдах шатны шүүх бүрэлдэхүүн үзлээ.

 Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.1, 121 дүгээр зүйлийн 121.1.1 дэх хэсэгт заасныг удирдлага болгон ТОГТООХ НЬ:

1. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2022 оны 04 дүгээр сарын 20-ны өдрийн 128/ШШ2022/0302 дугаар шийдвэрийг хүчингүй болгож, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.3, 9 дүгээр зүйлийн 9.2, 16 дугаар зүйлийн 16.1.4 дэх хэсэгт заасныг тус тус баримтлан нэхэмжлэгч Ц.Д-ын “хариуцагчийн эс үйлдэхүй нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.2, Ахмад настны тухай хуулийн 8 дугаар зүйлийн 8.1.1-д заасныг тус тус зөрчсөн, хууль бус болохыг тогтоолгож, эмчилгээний зардлын 2750000 төгрөгийг нөхөн олгохыг хариуцагчид даалгах” нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.Г-ийн давж заалдах гомдлыг хангасугай.

2. Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай хуулийн 41 дүгээр зүйлийн 41.1.3-т зааснаар хариуцагчаас давж заалдах гомдол гаргахдаа улсын тэмдэгтийн хураамжаас чөлөөлөгдсөн болохыг дурьдсугай.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.5 дахь хэсэгт зааснаар анхан болон давж заалдах шатны шүүх хуулийг зөрүүтэй хэрэглэсэн, хэрэг хянан шийдвэрлэх ажиллагааны ноцтой зөрчил гаргасан нь шүүхийн шийдвэрт нөлөөлсөн, шүүх хуулийг Улсын дээд шүүхийн албан ёсны тайлбараас өөрөөр тайлбарлаж хэрэглэсэн гэж хэргийн оролцогчид, тэдгээрийн төлөөлөгч, өмгөөлөгч үзвэл магадлалыг гардан авсан, эсхүл хүргүүлснээс хойш 14 хоногийн дотор Улсын дээд шүүхийн Захиргааны хэргийн танхимд гомдол гаргах эрхтэй.

 

 

 

 

 

                                               ЕРӨНХИЙ ШҮҮГЧ                                               Д.БАТБААТАР

                        ШҮҮГЧ                                               Д.БААТАРХҮҮ

                   ШҮҮГЧ                                               Т.ЭНХМАА