“БМ” ХХК-ийн нэхэмжлэлтэй

захиргааны хэргийн тухай

 

Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн анхан шатны журмаар, нээлттэй хийсэн шүүх хуралдааны шүүх бүрэлдэхүүн:

Даргалагч: шүүгч Д.Оюумаа

Бүрэлдэхүүнд оролцсон: Шүүгч О.Оюунгэрэл

Шүүгч Г.Билгүүн

Нэхэмжлэгч: “БМ” ХХК

Хариуцагч: Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар

Нэхэмжлэлийн шаардлага: “Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 52 дугаар зүйлийн 52.5.6 дахь хэсэгт заасны дагуу Захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох нэхэмжлэлийн шаардлага гаргаж байгаа бөгөөд шүүхээс тус хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.3.8 дахь хэсэгт заасны дагуу тус захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох” тухай

Шүүх хуралдаанд: Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Т.С, Д.Т, нэхэмжлэгчийн өмгөөлөгч М.Э, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.Г, А.У нар оролцов.

Шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга: Б.Ууганбаяр

Хэргийн индекс: 221/2024/0009/З

 

ТОДОРХОЙЛОХ нь:

 

1. Нэхэмжлэгч “БМ” ХХК нь Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт холбогдуулан гаргасан нэхэмжлэлдээ:

“...Манай “БМ” ХХК 2023 оны 05 дугаар сард үзүүлсэн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас авах өвчтөний эмчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэх үнийн дүнг 2023 оны 06 дугаар сарын 01-ний өдөр 20:20 минутад 570,193,750 төгрөгийн [email protected] цахим шуудан руу илгээсэн мөн тус 6 дугаар сарын 5-ны өдөр 23:58 минутад тухайн сард түүвэрлэгдсэн 47 өвчтөний өвчний түүхийг /истори/ холбогдох гэрээнд заасан хугацаандаа багтаан [email protected]  цахим шуудан руу илгээсэн. Гэтэл Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын холбогдох албан тушаалтан байцаагч эмч нь 2023 оны 06 дугаар сарын 16-ны өдөр 17:45 минутад залгаад танай эмнэлэг рүү албан тоот явуулах гэж байна, захирлынхаа овог нэрийг хэлээд өг гэсэн. Ямар албан тоот явуулж байгааг тодруулахад “Танай эмнэлэг 5 дугаар сарын өвчний түүхээ хоцроосон 6 дугаар сарын өвчний түүх огт ирүүлээгүй тухай албан тоот явуулах гэж байна гэсэн”, “06 сарын 01-ээс 06 сарын 10-ны хооронд үзүүлсэн эрүүл мэндийн, тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн өвчтөний эмчилгээний түүх”-ийг явуулаарай гэсэн бөгөөд 6 дугаар сарын 12-нд явуулах байсан гэсэн. “Санхүүгийн нэхэмжлэхээ 6 дугаар сарын 11-нд явуулсан, Өвчний түүхээ 7 дугаар сарынхтайгаа хамт авдаг биз дээ гэхэд” албан тоотоо 19-нд ирж аваарай гээд утсаа тасалсан. 2023 оны 06 дугаар сарын 19-нд албан тоотоо аваад “Хүсэлт”-ээ тухайн өдөртөө Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт явуулсан. 2023 оны 6 дугаар сарын 20-ны өдөр түүвэрлэгдсэн 13 өвчтөний “өвчний түүх”-ийг [email protected] цахим хаягт илгээсэн. Ингэхдээ 2023 оны 06 дугаар сарын 01-ээс 06 дугаар сарын 10-ны хоорондох эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн өвчтөний эмчилгээний түүхийг яагаад 06 сарын 16 буюу сарын дундуур багтаан тасалж мэдээлэл, тайлан авч байгаа талаараа Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын холбогдох албан тушаалтан тайлбарлаагүй. 

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын сайт дээр 2023 оны 07 дугаар сарын 17-ны өдрөөс 20-ны өдрийн хооронд эхний хагас жилийн буюу 01-06 сарыг дуустал хийсэн ажиллагааны тооцоог нийлж акт үйлдэнэ гэсэн тул манай ажилчид болох Санхүүгийн албаны дарга болон нягтлан бодогч нар 07 дугаар сарын 17-ны өдөр Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын нэхэмжлэлийн хяналтын хэлтсийн дарга А.Т-тэй уулзахад “...Цаг хугацаанд нь өвчний түүхээ явуулаагүй тул одоо яаж зассаныг чинь мэдэхгүй учраас хянахгүй, тооцоо нийлэхгүй бол дараагийн санхүүжилт өгөхгүй...” гэж амаар шийдвэр гаргаж, холбогдох баримт бичгийг хүлээн авахаас татгалзсан. Ингээд эхний хагас жилийн байдлаар тооцоо нийлсэн акт үйлдэж чадахгүй бидний эрх, хууль ёсны ашиг сонирхол зөрчигдсөн болохоо мэдэж 2023 оны 05 сарын болон 06 сарын эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн өвчтөний эмчилгээний түүх болон нэхэмжлэхээ Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт гэрээнд заасан болон холбогдох журамд заасны дагуу өдөр тутам хэвтэн эмчлүүлсэн өвчтөний мэдээллийг хурууны хээгээр таниулж Health.gov.mn дэх Hics системд илгээж, тус системээр зарласан товын дагуу тус тус хугацаанд илгээсэн болохоо илэрхийлж 2023 оны 07 дугаар сарын 20-ны өдөр 23/46 тоотоор тухайн байгууллагад гомдол илгээсэн боловч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас 2023 оны 08 дугаар сарын 04-ний өдөр 08/3152 тоот албан бичгээр “...08/2516, 08/2696 албан бичгүүдээр тус тус хариу хүргүүлсэн...” гэж төлбөрийн нэхэмжлэх болон хавсаргасан холбогдох өвчтөний эмчилгээний түүхийг хянахаас татгалзсан. Энэхүү үйлдэлд нь холбогдуулан Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт гомдол гаргасан бөгөөд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас ирүүлсэн 08/2516 дугаартай албан тоотоор “...2023 оны 05 сард даатгуулагчдад эрүүл мэндийн тусламж) үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийг илгээхдээ нарийвчилсан хяналт хийхээр түүвэрлэлтэд хамрагдсан 47 даатгуулагчийн мэдээллийг [email protected] хаяг руу хугацаа хоцроон илгээсэн, мөн 06 сард 13 даатгуулагчийн мэдээллийг огт илгээгээгүй тул Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар баталсан Нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 7.9.4-д заасныг үндэслэн хянаагүй...” хэмээн дурдсан.

Монгол Улсын Засгийн газрын 2017 оны 12 дугаар сарын 13-ны өдрийн 344 дүгээр тогтоолоор Эрүүл мэндийн сайдын эрхлэх асуудлын хүрээнд Засгийн газрын хэрэгжүүлэгч агентлаг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрыг байгуулсан. Энэхүү байгууллага нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 5 дугаар зүйлийн 5.1.1 дэх хэсэг заасан захиргааны байгууллага юм. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 3.1.3-д “Эрүүл мэндийн байгууллага” гэж эрүүл мэндийн даатгалын сангийн хөрөнгийг бүрдүүлж, даатгуулагчийн өмнөөс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах үйл ажиллагааг эрхэлж байгаа хуулийн этгээдийг хэлнэ гэж заасан. Мөн тус байгууллага нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 52 дугаар зүйлийн 52.2.1-д заасанчлан "төрийн алба, боловсрол, эрүүл мэнд, байгаль орчныг хамгаалах болон бусад захиргааны эрх зүйн харилцаанд” болон тус хуулийн 52.2.3 дахь хэсэгт заасан “дэд бүтцийн болон нийгмийн суурь үйлчилгээг бий болгох, тогтвортой ашиглахтай холбогдсон харилцаанд” нийгмийн суурь үйлчилгээ буюу нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж. үйлчилгээг чанартай, тэгш хүртээмжтэй хүргэх, иргэн даатгуулагчийн эрүүл мэндийн санхүүгийн эрсдэлийг хуваалцах зорилготой сан бүрдүүлж, захиргааны гэрээ байгуулан тухайн гэрээний хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажилладаг. Түүнчлэн Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлийн 10.1 дэх хэсэгт “Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь энэ хуулийн 16.1.4-д заасны дагуу сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага болон эмийн сантай даатгалын гэрээ (цаашид “гэрээ” гэх)-г байгуулах бөгөөд гэрээний хэрэгжилтийг хянаж, дүгнэнэ” гэж зааснаар эрүүл мэндийн байгууллагатай Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээ байгуулан, гэрээний дагуу иргэн-даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж үйлчилгээг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн тогтоол, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын тушаалаар батлагдсан журам, шалгуурыг ашиглан хянаж санхүүжилтийг олгодог. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам” болон Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ын дагуу “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээ”-г хянаж байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам” нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 59 дүгээр зүйлийн 59.1. дэх хэсэгт заасан ...хуулиар тусгайлан эрх олгогдсон захиргааны байгууллагаас нийтээр заавал дагаж мөрдүүлэхээр гаргасан, гадагш чиглэсэн, үйлчлэл нь байнга давтагдах шинжтэй шийдвэр...” буюу Захиргааны хэм хэмжээний акт мөн байна. Тодруулбал Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16 дугаар зүйлийн 16.1.4 дэх хэсэгт заасны дагуу “даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг нэхэмжлэх, түүнийг хянах, төлбөр тооцоог гүйцэтгэх, маргааныг шийдвэрлэх журмыг батлах” мөн хуулийн 16.1.16 дахь хэсэгт “..эрүүл мэндийн даатгалын асуудлаар журам. аргачлал, заавар гаргах...” зэрэг эрхийг хуулиар олгожээ. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг улсын хэмжээнд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагууд нийтээр заавал дагаж мөрдүүлэхээр гаргасан.

Мөн тус “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ын үйлчлэл нь гадагш чиглэсэн буюу даатгуулагч буюу иргэн, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагууд буюу хуулийн этгээд /эмнэлэг, эмийн сан/-ийн үйлчлэх бөгөөд үйлчлэл нь байнга давтагдах шинжтэй захиргааны хэм хэмжээний акт юм. Гэтэл Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам” нь захиргааны хэм хэмжээний актын бүртгэлд бүртгэгдээгүй гэдэг нь Хууль зүй, дотоод хэргийн яамны Захиргааны хэм хэмжээний актын хяналт, бүртгэлийн хэлтсийн 2023 оны 10 дугаар сарын 02-ны өдрийн 6-1/90 дугаартай лавлагааны хуудсаар нотлогдож байна. Захиргааны ерөнхий хуулийн 64 дүгээр зүйлийн 64.4. дэх хэсэгт “...Захиргааны хэм хэмжээний актыг баталснаас хойш хуульд өөрөөр заагаагүй бол ажлын таван өдрийн дотор эрх бүхий байгууллагад хянуулж, бүртгүүлэхээр хүргүүлнэ...” гэж заасан бөгөөд бүртгүүлэхээр хүргүүлээгүй, мөн Захиргааны ерөнхий хуулийн 67 дугаар зүйлийн 67.2. дахь хэсэгт “...Захиргааны хэм хэмжээний акт нь энэ хуулийн 67.1-д заасны дагуу нийтэлснээр хүчин төгөлдөр болно...” гэж заасныг зөрчсөн буюу тус захиргааны хэм хэмжээний акт нь хүчин төгөлдөр бус байна. Иймд мөн тус зүйлийн 67.3. дахь хэсэгт “...Энэ хуулийн 67.2-т заасан шаардлагыг зөрчсөн тохиолдолд тухайн захиргааны хэм хэмжээний акт эрх зүйн үйлчлэл үзүүлэхгүй бөгөөд биелүүлээгүй иргэн, хуулийн этгээдэд үүрэг, хариуцлага хүлээлгэхгүй...” гэж заасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам” нь эрх зүйн үйлчлэл үзүүлэхгүй, хүчин төгөлдөр бус захиргааны хэм хэмжээний акт бөгөөд тухайн актыг биелүүлээгүй гэж үзэж нэхэмжлэгч “БМ” ХХК-д үүрэг, хариуцлага хүлээлгэж байгаа үйлдэл нь хууль бус юм. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас ирүүлсэн 08/2516 дугаартай албан тоотоор “...2023 оны 05 сард даатгуулагчдад эрүүл мэндийн тусламж) үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийг илгээхдээ нарийвчилсан хяналт хийхээр түүвэрлэлтэд хамрагдсан 47 даатгуулагчийн мэдээллийг [email protected] хаяг руу хугацаа хоцроон илгээсэн. Мөн 06 сард 13 даатгуулагчийн мэдээллийг огт илгээгээгүй тул Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар баталсан Нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 7.9.4-д заасныг үндэслэн хянаагүй...” хэмээн дурдсан.

Нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 7.9.4-д “хэрэв нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтад хамрагдах түүвэрлэгдсэн тохиолдлын анхан шатны маягт болон нэхэмжлэлийн хяналтын маягтыг энэхүү журмыг 7.9.1-д, 7.9.2-т заасан хугацаанд ирүүлээгүй тохиолдолд тухайн нэхэмжлэлийг “амжилтгүй нэхэмжлэл” гэж тооцон төлбөрийг хийхгүй бөгөөд НIСS дэх нарийвчилсан хяналтын хасалтад анхан шатны маягт ирүүлээгүй гэж бүртгэнэ ” хэмээн заасан. Нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 7.9.1-д “ЭМБ-ын хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нийт тохиолдлын тоо нь 100 ба түүнээс доош байвал тухайн ЭМБ-ын НIСS системийн нэвтрэх эрхэнд нэхэмжлэлийн тухайн сард хянуулах бүх анхан шатны маягтыг авчрах тухай мэдэгдэл мэдээллийн технологийн нэгжээс хүргэгдэнэ” гэж заасны дагуу 05 дугаар сарын 347 өвчтөн, 06 дугаар сарын 116 өвчтөний төлбөрийн нэхэмжлэхийг илгээнэ. Нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 7.9.2-т “ЭМБ нь 7.9.1-д заасан түүвэрлэгдсэн анхан шатны маягт, нэхэмжлэлийн хяналтын маягтыг ЭМДЕГ-ын нэхэмжлэлийн хяналт хариуцсан нэгж, орон нутгийн эрүүл мэндийн даатгал хариуцсан нэгжид хүргэх бөгөөд нэхэмжлэлийн эмнэлзүйн хяналтын мэргэжилтэн, орон нутагт бол чанар, төлбөрийн хяналтын мэргэжилтэн нарийвчилсан хяналтад хамаарах түүвэрлэгдсэн тохиолдлуудыг ялган авч, түүвэрт ороогүй үлдсэн анхан шатны маягтыг эрүүл мэндийн байгууллагад нь буцааж огно.” гэсний дагуу 05 дугаар сарын 347 өвчтөний 47 даатгуулагчийн түүвэрлэгдсэн мэдээлэл болон 06 дугаар сарын 116 өвчтөний 13 түүвэрлэгдсэн мэдээллийг тус тус илгээсэн боловч “7.9.4-т заасныг үндэслэн хянаагүй болохыг мэдэгдэж байна ” гэсэн хууль дүрэм, журамдаа нийцээгүй үйл ажиллагааны шийдвэр буюу захиргааны акт гаргасан нь нэхэмжлэгч байгууллагын эрх хууль ёсны ашиг сонирхлыг ноцтой зөрчиж байна. Хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын “...2023 оны 05 сард даатгуулагчдад эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийг илгээхдээ нарийвчилсан хяналт хийхээр түүвэрлэлтэд хамрагдсан 47 даатгуулагчийн мэдээллийг [email protected] хаяг руу хугацаа хоцроон илгээсэн, мөн 06 сард 13 даатгуулагчийн мэдээллийг огт илгээгээгүй тул Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар баталсан Нэхэмжлэлийг хянах журмын 7 дугаар зүйлийн 7.9.4-д заасныг үндэслэн хянаагүй...” хэмээн дурдсан үйл ажиллагааны шийдвэр болох захиргааны актын бас хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгосноор нэхэмжлэгчийн эрх хууль ёсны ашиг сонирхол хамгаалагдах болно.

Иймд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 52 дугаар зүйлийн 52.5.6 дахь хэсэгт заасны дагуу Захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох нэхэмжлэлийн шаардлага гаргаж байгаа бөгөөд шүүхээс тус хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.3.8 дахь хэсэгт заасны дагуу тус захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоож өгнө үү “ гэжээ.

 

2. Хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар шүүхэд ирүүлсэн хариу тайлбартаа:

“...Манай байгууллага нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлийн 10.1 дэх хэсэгт заасны дагуу Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээг байгуулан, гэрээний хэрэгжилтийг хянаж дүгнэх чиг үүргийг хэрэгжүүлэн ажилладаг. Тус газар нь нэхэмжлэгч “БМ” ХХК-тай харилцан тохиролцож 2022 оны УБ-02/085 дугаар Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээг байгуулсан бөгөөд уг гэрээний 1.2-т “талууд үйл ажиллагаандаа Монгол Улсын Захиргааны ерөнхий хууль, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль, Эрүүл мэндийн тухай хууль, Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний тухай хууль, холбогдох бусад хууль, тэдгээрт нийцүүлэн эрх бүхий байгууллагаас баталсан журам, заавар болон энэхүү гэрээг дагаж мөрдөнө” гэж заажээ. Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны 10 дугаар сарын 03-ны өдрийн “Журам шинэчлэн батлах тухай” А/139 дүгээр тушаал нь манай байгууллагын өөрийн чиг үүрэгт хамаарах чанар, төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлж, арга хэмжээ авч ажиллахыг байгууллагын холбогдох газар хэлтсийн дарга нарт даалгаж, тушаалын хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллахыг тус газрын Дотоод аудит, хяналт-шинжилгээ, үнэлгээний газарт даалгасан байдаг. Мөн уг тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ын 1.1-д “Энэхүү журмаар Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөл (цаашид ЭМДҮЗ гэх)-ийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын 2.1-д заасан “Нэхэмжлэлийн хяналт хийх”, 2.2, 2.3 дахь заалт “Чанар төлбөрийн хяналтын журам”-ын 3.1.1, 3.2-3.7 дахь заалт, журмын нэгдүгээр, хоёрдугаар, гуравдугаар хавсралтыг хэрэгжүүлэх зорилгоор эрүүл мэндийн байгууллага (цаашид ЭМБ гэх)-ын даатгуулагчдад үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэлийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар (цаашид ЭМДЕГ гэх)-ын зүгээс хянах, төлбөр төлөх харилцааг зохицуулна, мөн журмын 1.2-т “Энэхүү журмын зорилго нь даатгуулагчдад үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэлийг хүлээн авах, хянах, төлбөр төлөх, тайлагнах, мэдээлэх, дүн шинжилгээ хийх, чанар сайжруулах арга хэмжээ авах, эргэх холбоо тогтооход оршино” гэж тус тус заасан.

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16 дугаар зүйлд “Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын чиг үүрэг” 16.1 дэх хэсгийн 16.1.14-д “даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардлын төлбөрийг нэхэмжлэх, түүнийг хянах, төлбөр тооцоог гүйцэтгэх, маргааны шийдвэрлэх журмыг батлах” гэж зааснаар нэхэмжлэлийг хянах журам нь Засгийн газрын агентлагийн эрх зүйн байдлын тухай хуулийн 8 дугаар зүйлийн 8.4 дэх хэсэгт заасны дагуу тушаалаар баталсан Захиргааны байгууллагаас гаргасан захиргааны акт юм. Захиргааны дээрх актыг захиргааны хэм хэмжээний акт гэж үзэж маргаж байгаа нь үндэслэлгүй юм. Учир нь Захиргааны ерөнхий хуулийн 59 дүгээр зүйлийн 59.1 дэх хэсэгт заасан Захиргааны хэм хэмжээний акт гэж хуулиар тусгайлан эрх олгогдсон захиргааны байгууллагаас гаргасан нийтээр заавал дагаж мөрдүүлэхээр гаргасан, гадагш чиглэсэн үйлчлэл нь байнга давтагдах шинжтэй шийдвэрийг ойлгоно гэж заасан. Гэтэл уг тушаал нь нийтээр заавал дагаж мөрдүүлэхээр гаргаагүй ба өөрийн чиг үүрэгт хамаарах чанар, төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлж, арга хэмжээ авч ажиллах, мөн даатгуулагчдад үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэлийг хүлээн авах, хянах, төлбөр төлөх, тайлагнах, мэдээлэх, дүн шинжилгээ хийх, чанар сайжруулах арга хэмжээ авах, эргэх холбоо тогтоох зорилготой баталсан журам бөгөөд захиргааны хэм хэмжээний актад тавигдах шаардлагыг хангаагүй тохиолдолд захиргааны хэм хэмжээний акт гэж үзэхгүй юм.

Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны “Журам шинэчлэн батлах тухай” А/139 дүгээр тушаалын үндэслэх хэсэгт заасан Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолоор баталсан Чанар, төлбөрийн хяналтын журам нь захиргааны хэм хэмжээний акт бөгөөд уг тогтоолыг нийтээр дагаж мөрдүүлэхээр баталсан болно. Манай байгууллага нь нийтийн эрх ашгийн төлөө даатгуулагчид эрүүл мэндийн чанартай тусламж үйлчилгээг худалдан авдаг үйлчлүүлэгч төвтэй, нийгмийн хариуцлага бүхий менежментийг хэрэгжүүлдэг ба Нийслэл, орон нутгийн хэмжээнд нийт 2209 эрүүл мэндийн байгууллагатай “Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ хулдалдан авах гэрээ” байгуулан ажиллаж байна. Иймд нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож шийдвэрлэж өгнө үү“ гэжээ.

ҮНДЭСЛЭХ нь:

 

1. Нэхэмжлэгч “БМ” ХХК-аас Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт холбогдуулан “Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 52 дугаар зүйлийн 52.5.6 дахь хэсэгт заасны дагуу Захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох нэхэмжлэлийн шаардлага гаргаж байгаа бөгөөд шүүхээс тус хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.3.8 дахь хэсэгт заасны дагуу тус захиргааны хэм хэмжээний актыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох” тухай нэхэмжлэлийн шаардлага гарган маргасан.

 

2. Шүүх хэргийн оролцогчдын тайлбар, хуульд заасан журмын дагуу хэрэгт авагдаж, шүүх хуралдаанаар хэлэлцэгдсэн нотлох баримтуудыг үнэлээд дараах үндэслэлээр Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.3.14-д заасны дагуу нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож шийдвэрлэлээ.

 

2.1. Нэхэмжлэгчээс “...Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг эрх бүхий байгууллага буюу Хууль зүй дотоод хэргийн яаманд хүргүүлж, захиргааны хэм хэмжээний актын нэгдсэн бүртгэлд бүртгүүлээгүй учир тус хэм хэмжээний акт бүхэлдээ хүчин төгөлдөр бус бөгөөд уг хүчин төгөлдөр бус журмыг үндэслэн “БМ” ХХК-д эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг олгохоос татгалзсан нь үндэслэлгүй” гэж, харин хариуцагчаас “...маргаж буй журмыг өөрийн чиг үүрэгт хамаарах чанар, төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлж, арга хэмжээ авч ажиллах, мөн даатгуулагчдад үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэлийг хүлээн авах, хянах, төлбөр төлөх, тайлагнах, мэдээлэх, дүн шинжилгээ хийх, чанар сайжруулах арга хэмжээ авах, эргэх холбоо тогтоох зорилготой баталсан журам бөгөөд захиргааны хэм хэмжээний актад тавигдах шаардлагыг хангаагүй тохиолдолд захиргааны хэм хэмжээний акт гэж үзэхгүй” гэж тус тус тайлбарлан маргаж байна.

 

2.2. Хэрэгт авагдсан нотлох баримтууд болон талуудын тайлбараас үзэхэд нэхэмжлэгч “БМ” ХХК-д 2013 оны 12 дугаар сарын 31-ний өдөр улсын хэмжээнд нүдний тусламж үйлчилгээ эрхлэх №****** дугаартай тусгай зөвшөөрлийг Эрүүл мэндийн яамнаас олгосон байх бөгөөд Эрүүл мэндийн сайдын 2021 оны 12 дугаар сарын 20-ны өдрийн А/793 дугаар тушаалаар тусгай зөвшөөрлийн хүчинтэй хугацааг 2026 оны 12 дугаар сарын 31-ний өдөр хүртэл сунгажээ.

 

2.3. Харин Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын Тусламж, үйлчилгээний чанар, төлбөрийн хяналтын газрын даргын 2023 оны 06 дугаар сарын 19-ний өдрийн 08/2516 дугаартай албан бичгээр “Танай байгууллага нь 2023 оны 05 дугаар сард даатгуулагчдад эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн нэхэмжлэлийг илгээхдээ нарийвчилсан хяналт хийхээр түүвэрлэлтэд хамрагдсан 47 даатгуулагчийн (мэс заслын тусламж үйлчилгээ) мэдээллийг [email protected] хаяг руу хугацаа хоцроон илгээсэн, мөн 6 дугаар сард 13 даатгуулагчийн мэдээллийг огт илгээгээгүй тул Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын 7.9.4 дэх хэсэгт заасныг үндэслэн хянаагүй болохыг үүгээр мэдэгдэж байна...” гэсэн агуулга бүхий албан бичгийн нэхэмжлэгчид хүргүүлсэн байх бөгөөд үүний дагуу “БМ” ХХК-аас мөн өдрийн 23/42 дугаар албан бичгээр “Тус эмнэлгийн эрүүл мэндийн даатгал хариуцдаг ажилтан чөлөө авч орлож байсан ажилтан ажилдаа дадлагажаагүй байсны улмаас шалтгаалан манай эмнэлгийн 2023 оны 5 дугаар сард түүвэрлэгдсэн “Өвчний түүх”-ийг 6 дугаар сарын 5-ны 23 цаг 58 минутад илгээсэн байх ба мөн 6 дугаар сарын 01-ний өдрөөс 10-ны өдрийг дуустал хугацаанд үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний түүвэрлэгдсэн “Өвчний түүх”-ийг илгээгээгүй хоцроосон байна. Иймд ...“Өвчний түүх”-ийн нарийвчилсан хяналтыг хийж, зохих гүйцэтгэлийн санхүүжилтыг олгож өгч бидний ажилд туслалцаа үзүүлнэ үү” гэх хүсэлтийг хүргүүлжээ.

 

2.4. Хариуцагч захиргааны байгууллагаас дээрх хүсэлтэд 2023 оны 07 дугаар сарын 03-ны өдрийн 08/2696 дугаар талбан бичгээр “...түүвэрлэгдсэн анхан шатны баримтыг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-д заасан хугацаанд ирүүлээгүй тул “Амжилтгүй нэхэмжлэл” гэж тооцон төлбөрийг хийх боломжгүй ...” талаар хариу хүргүүлсэн ба улмаар нэхэмжлэгч компаниас 2023 оны 07 дугаар сарын 20-ны өдрийн 23/46 дугаар албан бичгээр хариуцагч байгууллагад дахин хүсэлт хүргүүлж, мөн 2023 оны 08 дугаар сарын 01-ний өдрийн 23/47 дугаартай албан бичгээр Эрүүл мэндийн яаманд гомдол гаргасны дагуу Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас 2023 оны 08 дугаар сарын 04-ний өдрийн 08/3152, 2023 оны 09 дүгээр сарын 05-ны өдрийн 08/3444 дугаартай албан бичгүүдээр дээрх хүсэлтүүдийг хүлээн авах боломжгүй талаар хариу хүргүүлсэн үйл баримт тогтоогдож байна.

 

2.5. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16 дугаар зүйлийн 16.1.4-д “Монгол Улсын нутаг дэвсгэрт үйл ажиллагаа явуулж байгаа, тусгай зөвшөөрөлтэй, магадлан итгэмжлэгдсэн өмчийн бүх хэлбэрийн эмийн сангаас бусад эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагаас тусламж, үйлчилгээний чанар, аюулгүй байдал, хүртээмжийг нь харгалзан сонгон шалгаруулах үйл ажиллагааг энэ хуулийн 14.9.11-д заасан журмын дагуу зохион байгуулах” гэж заасны дагуу талуудын хооронд 2022 оны 09 дүгээр сарын 08-ны өдөр “Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээ” байгуулагдсан байх бөгөөд энэ талаар талууд маргаагүй төдийгүй уг үйл баримт нь хэрэгт авагдсан баримтууд болон талуудын тайлбараар мөн тогтоогдож байна.

 

2.6. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16 дугаар зүйлийн 16.1-д “Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах чиг үүргийг хэрэгжүүлнэ” гээд 16.1.5-д “даатгуулагчид үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанар болон зардлын төлбөрт хяналт тавьж, энэ хуулийн 14.8.7-д заасан журамд тусгагдсан шалгуур хангасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлбөр олгох”, 16.1.14-д “даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг нэхэмжлэх, түүнийг хянах, төлбөр тооцоог гүйцэтгэх, маргааныг шийдвэрлэх журмыг батлах” чиг үүргийг хэрэгжүүлэхээр заасан.

 

2.7. Мөн Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 1 дүгээр зүйлийн 1.1-д зааснаар “...Монгол Улсын иргэн бүр эрүүл мэндийн даатгалд хуулийн дагуу даатгуулж шимтгэл төлөх, даатгуулагчид эрүүл мэндийн улмаас учирч болзошгүй санхүүгийн эрсдэлийг хуваалцах зорилгоор сан бүрдүүлэх, уг сангийн хөрөнгийг хуваарилах, зарцуулах, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага, төр, иргэний хооронд үүсэх харилцааг хэрхэн зохицуулах” нь энэ хуулийн зорилго бөгөөд үүний дагуу хариуцагч захиргааны байгууллагаас дээр дурдсан чиг үүргийнхээ хүрээнд Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны 10 дугаар сарын 03-ны өдрийн А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар баталсан маргаан бүхий “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг баталсан нь нэхэмжлэгчийн эрх, хууль ёсны ашиг сонирлыг зөрчөөгүй байх тул тус журмыг хүчингүй болгох үндэслэлгүй.

 

2.8. Учир нь Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 52 дугаар зүйлийн 52.5.6-д “захиргааны хэм хэмжээний актыг ...хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох...” гэсэн нэхэмжлэлийн шаардлагыг зохицуулсан бөгөөд үүний зорилго нь нэхэмжлэгчийн зүгээс захиргааны хэм хэмжээний акт хүчин төгөлдөр болоогүй гэдгийг шүүхээр тогтоолгуулах, тодруулбал Захиргааны ерөнхий хуулийн 67 дугаар зүйлд заасан шаардлагыг хангаагүй болохыг тогтоолгох, ингэснээр өөрийн зөрчигдсөн болон зөрчигдөж болзошгүй эрх, хууль ёсны ашиг сонирхлыг хамгаалуулахад чиглэгддэг.

 

2.9. Тухайн тохиолдолд Монгол Улсын Хууль зүй, дотоод хэргийн яамны 2023 оны 10 дугаар сарын 02-ны өдрийн 6-1/90 дугаартай лавлагаагаар маргаан бүхий Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам” нь захиргааны хэм хэмжээний актын улсын нэгдсэн бүртгэлд бүртгэлгүй” болох нь тогтоогдсон, нэхэмжлэгчээс энэхүү нэхэмжлэлийн шаардлагыг гаргах нэг нөхцөл нь маргаан бүхий захиргааны хэм хэмжээний акт “хүчин төгөлдөр болоогүй” гэх нөхцөл боловч энэ нь нэхэмжлэгч өөрөө тус журмыг хэрэгжүүлж ажиллаагүйн улмаас түүний эрх, хууль ёсны ашиг сонирхолд хөндөгдсөн гэх энэ шалтгаан нөхцөл нь маргаан бүхий журмыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоох үндэслэл болохгүй.

 

2.10. Харин хариуцагч захиргааны байгууллага нь талуудын хооронд байгуулсан гэрээ болон дээрх журмын заалтуудыг хэрхэн хэрэгжүүлж буй үйл ажиллагаатай маргах эрх нь нэхэмжлэгчид нээлттэй.

 

2.11. Иймд дээр дурдсан үндэслэлээр нэхэмжлэгчийн нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож шийдвэрлэх нь зүйтэй гэж шүүх бүрэлдэхүүн үзлээ.

 

2.12. Иргэдийн төлөөлөгч Б.Бат-Оргил нь хүндэтгэн үзэх шалтгаанаар хэргийг хянан шийдвэрлэсэн шүүх хуралдаанд оролцох боломжгүй талаараа шүүхэд мэдэгдсэн бөгөөд хэргийн оролцогчдоос “иргэдийн төлөөлөгчгүйгээр хэргийг шийдвэрлэхэд татгалзах зүйлгүй” гэснийг тэмдэглэв.

 

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэр тухай хуулийн 106 дугаар зүйлийн 106.1, 106.3.14, 112 дугаар зүйлийн 112.1.1-д тус тус заасныг тус тус удирдлага болгон ТОГТООХ нь:

 

1. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.7, 16 дугаар зүйлийн 16.1, 16.1.5, 16.1.14-д тус тус заасныг баримтлан “БМ” ХХК-ийн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт холбогдуулан гаргасан “Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2022 оны А/139 дүгээр тушаалын хавсралтаар батлагдсан “Нэхэмжлэлийг хянах журам”-ыг хүчин төгөлдөр бус болохыг тогтоолгох” шаардлага бүхий нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгосугай.

 

2. Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 47 дугаар зүйлийн 47.1-д зааснаар нэхэмжлэгчээс улсын тэмдэгтийн хураамжид урьдчилан төлсөн 70.200 төгрөгийг улсын орлогод хэвээр үлдээсүгэй.

 

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 108 дугаар зүйлийн 108.2-т зааснаар шүүхийн шийдвэр танилцуулан сонсгосноор хүчинтэй болох бөгөөд мөн хуулийн 114 дүгээр зүйлийн 114.1-д заасны дагуу нэхэмжлэгч, хариуцагч тэдгээрийн төлөөлөгч, өмгөөлөгч нь шийдвэрийг гардан авсан өдрөөс хойш 14 хоногийн дотор Улсын дээд шүүхийн Захиргааны хэргийн танхимд давж заалдах журмаар гомдол гаргах эрхтэй.

 

 

 

 

     ДАРГАЛАГЧ, ШҮҮГЧ                                        Д.ОЮУМАА

 

 

     ШҮҮГЧ                                                                  О.ОЮУНГЭРЭЛ

 

 

     ШҮҮГЧ                                                                  Г.БИЛГҮҮН