2025 оны 06 сарын 25 өдөр

Дугаар 221/МА2025/0435

Улаанбаатар хот

 

 

 

                             “Б***” ХХК-ийн нэхэмжлэлтэй

                                         захиргааны хэргийн тухай

 

Захиргааны хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн давж заалдах журмаар хэргийг шийдвэрлэсэн

Шүүх бүрэлдэхүүн:

Шүүх хуралдаан даргалагч шүүгч Г.Билгүүн,

Бүрэлдэхүүнд оролцсон шүүгч О.Оюунгэрэл,

Илтгэсэн шүүгч Г.Мөнхтулга,

Давж заалдах гомдол гаргасан хэргийн оролцогч:

Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.У***,

Хэргийн оролцогчид:

Нэхэмжлэгч “Б***” ХХК,

Хариуцагч Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар, 

Нэхэмжлэлийн шаардлага: “2023 оны 8 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний хасагдсан төлбөр буюу 85,232,000 олгохоос татгалзсан шийдвэр үйл ажиллагаа нь хууль бус болохыг тогтоолгох, нэхэмжлэгчид 85,232,000 төгрөгийг олгохыг даалгах, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 04/4068 дугаартай үйл ажиллагааны шийдвэр /албан бичиг/-ийг хууль бус болохыг тогтоолгох, хууль бус шийдвэрийн улмаас учирсан хохирол болох 7,756,000 төгрөгийг олгохыг даалгах”,

Давж заалдах гомдол гаргасан шүүхийн шийдвэр: Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2025 оны 4 дүгээр сарын 21-ний өдрийн 128/ШШ2025/0285 дугаар шийдвэр,

Давж заалдах шатны шүүх хуралдааны оролцогчид:

Нэхэмжлэгчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Т.С***, Д.Н***, Б.Ц***,

Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.У***, А.У**, Х.С***, Г.А***,

Шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга Г.Б***.

Хэргийн индекс: 128/2024/0374/З.

ТОДОРХОЙЛОХ нь:

1. Нэхэмжлэгч “Б***” ХХК-иас Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт холбогдуулан “2023 оны 8 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний хасагдсан төлбөр буюу 85,232,000 олгохоос татгалзсан шийдвэр үйл ажиллагаа нь хууль бус болохыг тогтоолгох, нэхэмжлэгчид 85,232,000 төгрөгийг олгохыг даалгах, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 04/4068 дугаартай үйл ажиллагааны шийдвэр /албан бичиг/-ийг хууль бус болохыг тогтоолгох, хууль бус шийдвэрийн улмаас учирсан хохирол болох 7,756,000 төгрөгийг олгохыг даалгах”-аар маргасан.

2. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2025 оны 4 дүгээр сарын 21-ний өдрийн 128/ШШ2025/0285 дугаар шийдвэрээр: Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13 дугаар зүйлийн 13.1.6, 16 дугаар зүйлийн 16.1.5 дахь заалтад заасныг үндэслэн нэхэмжлэгчээс гаргасан нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 8 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний хасагдсан төлбөр буюу 85,232,000 төгрөгийг олгохоос татгалзсан захиргааны шийдвэр үйл ажиллагаа, 2023 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 04/4068 дугаартай үйл ажиллагааны шийдвэр буюу захиргааны актыг хууль бус болохыг тогтоож, нэхэмжлэгч “Б***” ХХК-ийн 2023 оны 8 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний 85,232,000 төгрөг, буюу 2023 оны 9 дүгээр сарын төлбөрөөс хасагдсан 7,756,000 төгрөгийг “Б***” ХХК-д олгохыг Эрүүл мэндийн Даатгалын ерөнхий газарт даалгаж шийдвэрлэсэн.

3. Давж заалдах гомдлын агуулга: хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчөөс дараах үндэслэлээр анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг эс зөвшөөрч гомдол гаргасан. Үүнд:

3.1. Нэхэмжлэлийг хянахдаа Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16 дугаар зүйлийн 16.1.5, Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-ын 1.1, 3.4, 4.1.2.2-д зааснаар нэхэмжлэлийн хяналтыг хэрэгжүүлж ажилласан. Нэхэмжлэлийн хяналтаар “Б***” ХХК-иас ирүүлсэн түүвэрлэгдсэн тохиолдлуудын баримтууд нь “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-ын хавсралтад заасан нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтын шалгуур хангаагүй болно. Иймд Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдан авах гэрээний 2.1.6-д “Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.8.7-д заасан холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тусламж, үйлчилгээний тохиолдлын төлбөрийг санхүүжүүлэхгүй байх” гэснийг үндэслэн тусламж, үйлчилгээний төлбөр олгох боломжгүй болно.

3.2 Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны “Эрүүл мэндийн салбарын статистик, мэдээ, мэдээллийн журам, бүртгэлийн маягтыг шинэчлэн батлах тухай” А/611 дүгээр тушаалын 3 дахь заалтаар “Бүртгэл, тайлангийн маягтуудыг хэвлүүлэх хөрөнгийн эх үүсвэрийг жил бүрийн төсөвт тусгах, өвчний түүхийг архивлах, хадгалах өрөөг орчин үеийн шаардлагад нийцсэн тоног төхөөрөмжөөр тоноглохыг аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газрын болон өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагын дарга, захирал нарт үүрэг болгосугай” гэж, 4 дэх заалтаар тушаалыг 2020 оны 01 дүгээр сарын 01-ний өдрөөс эхлэн мөрдөж ажиллахыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагын дарга, захирал нарт даалгасан байна. Сайдын тушаалыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллага хэрэгжүүлэн ажиллах үүрэгтэй.

3.3 “Б***” ХХК нь Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын хавсралтад заасан Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ-2, хавсралт 6 хөтлөөгүй, өөртөө тохируулан хийсэн маягтаар даатгуулагчдад үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээг үзүүлсэн талаарх тэмдэглэлийг хөтөлж хүргүүлсэн нь нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуур хангаагүй. Гэтэл шүүх сайдын тушаалаар батлан гаргасан маягтыг хэлбэрийн төдий гэж үзэн шийдвэр гаргасан нь үндэслэл бүхий шийдвэр болж чадаагүй.

Иймд шийдвэрийг хүчингүй болгож, нэхэмжлэгчээс гаргасан нэхэмжлэлийн шаардлагыг хэрэгсэхгүй болгож өгнө үү” гэжээ.

4. Нэхэмжлэгч талаас хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн давж заалдах гомдлыг эсэргүүцэн, анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хамгаалж байна.

ХЯНАВАЛ:

1. Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 118 дугаар зүйлийн 118.3 дахь хэсэгт зааснаар анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн давж заалдах гомдлоор бүхэлд нь хянав.

2. Хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн давж заалдах гомдол үндэслэлтэй байх тул анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хүчингүй болгож, нэхэмжлэлийн шаардлагыг хэрэгсэхгүй болгон давж заалдах гомдлыг хангаж шийдвэрлэв.

3. Маргаан бүхий үйл баримтын хувьд, нэхэмжлэгч “Б***” ХХК нь 2022 оны 9 дүгээр сарын 08-ны өдөр “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдах, худалдан авах тухай” УБ-02/085 дугаартай гэрээг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газартай байгуулсан. Гэрээгээр талууд, “Б***” ХХК-ийн иргэн, даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээг “чанар болон төлбөр”-ийн хяналт, гүйцэтгэлд үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт худалдах, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлыг олгохоор харилцан тохиролцсон. 

4. Нэхэмжлэгч “Б***” ХХК-иас 2023 оны 8 болон 9 дүгээр сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэхийг холбогдох баримтын хамт Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт хүргүүлсэн.

Улмаар, тухайн сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэхтэй холбоотой маргаан талуудын хооронд үүсэж, холбогдох хяналт, шалгалтын ажиллагаа явагдсанаар эцсийн байдлаар хариуцагчаас 2023 оны 8 дугаар сарын нийт 454,832,000 төгрөгийн төлбөрөөс хасагдсан 291,022,000 төгрөгийг мөн оны 11 дүгээр сард нэмж олгохоор шийдвэрлэж, үлдэх 85,232,000 төгрөгийг хассан.

Мөн, 2023 оны 9 дүгээр сарын нийт 398,538,000 төгрөгийн төлбөрөөс нарийвчилсан хяналтын шаардлага хангаагүй үндэслэлээр 7,756,000 төгрөгийг хасаж олгохоор тус тус шийдвэрлэсэн бөгөөд энэхүү тогтоогдсон үнийн дүнгийн тооцоололтой талууд маргаагүй.

5. Нэхэмжлэгчээс нэхэмжлэлийн шаардлагын үндэслэлээ “...Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-ын 3.7-д төлбөрийг гүйцэтгэхгүй, зөрчлийн санд бүртгэх үндэслэлүүдийг заасан бөгөөд энэхүү үндэслэлүүд манай байгууллагад хамаарахгүй байхад хариуцагч 2023 оны 8 болон 9 дүгээр сарын нэхэмжлэхийн дагуу төлбөрийг олгохгүй байгаа нь хууль бус...” гэж,

хариуцагчаас татгалзлын үндэслэлээ “...тус байгууллагатай байгуулсан гэрээний 2.1.6-д “Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14.8.6, 14.8.7-д заасан холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тусламж, үйлчилгээний тохиолдлыг санхүүжүүлэхгүй байх” гэж заасны дагуу нэхэмжлэгчийн илгээсэн түүвэрлэгдсэн өвчтөний түүхийн баримт нь шаардлага хангаагүй тул төлбөрийн зарим хэсгийг олгохоос татгалзсан” хэмээн тус тус тайлбарлан маргасан.

6. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6-д “эрүүл мэндийн даатгалтай холбогдсон асуудлаар өөрийн бүрэн эрхийн хүрээнд холбогдох журам, тогтоол, зөвлөмж гаргах”, 14.8.7-д “даатгалын гэрээний дагуу худалдан авсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанарын болон төлбөрийн хяналтыг хэрэгжүүлэх журмыг олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан батлах”, 16 дугаар зүйлийн 16.1.5-д “даатгуулагчид үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанар болон зардлын төлбөрт хяналт тавьж, энэ хуулийн 14.8.7-д заасан журамд тусгагдсан шалгуур хангасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлбөр олгох”,

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-ын 1.1-т “Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар (цаашид ЭМДЕГ гэх) эрүүл мэндийн байгууллагаас (цаашид ЭМБ гэх) гэрээний дагуу худалдан авах тусламж, үйлчилгээний чанар, төлбөрийн хяналтыг хийхдээ энэхүү журмыг баримтална”, 3.4-т “Олон улсын эмнэл зүйн удирдамж ашиглан аргачлалын дагуу боловсруулсан нэхэмжлэлийн хяналтын шалгуурыг энэхүү журмын нэгдүгээр хавсралтад заасан бөгөөд уг шалгуурыг баримталж чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянана”, 4.1.2.2-т “Чанар, төлбөрийн хяналтыг хийж нэхэмжлэлийг хянахдаа зөвхөн энэхүү журмын хавсралтаар батлагдсан шалгуурыг баримтлах” хэмээн заасан.

Мөн хэргийн оролцогчдын хооронд 2022 онд байгуулсан Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ худалдах, худалдан авах гэрээний 2.1.6-д “Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.8.7-д заасан холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тусламж, үйлчилгээний тохиолдлын төлбөрийг санхүүжүүлэхгүй байх” гэж тухайлан заасан.

7. Хэрэгт авагдсан баримтаас үзэхэд, нэхэмжлэгч “Б***” ХХК-ийн  Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас авах 2023 оны 8 болон 9 дүгээр сард үзүүлсэн өвчтөний эмчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэх, түүвэрлэсэн 44 өвчтөний түүхтэй холбоотой илгээсэн баримт нь Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2022 оны 12 дугаар тогтоолын хавсралтаар батлагдсан “Чанар, төлбөрийн хяналтын журам”-ын хавсралтад заасан нэхэмжлэлийн нарийвчилсан хяналтын шалгуур хангаагүй. Өвчтөний түүхийн холбогдох мэдээллүүд нь дутуу. Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалын хавсралтад заасан Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт СТ-2 “мэс заслын маягт”-ийн хавсралт 6-д заасны дагуу хөтлөөгүй зэрэг үйл баримт тогтоогдож байхад анхан шатны шүүх тухайн маягтад үлгэр болгон тусгасан хэвлийн хөндийн мэс заслын талаарх тэмдэглэлийг буруу үнэлж, “...тус маягтыг нүдний мэс заслын эмчилгээ үйлчилгээнд тохируулан хэрэглэхийг шаардах нь зүйд нийцэхгүй” гэх дүгнэлтийг хийж нэхэмжлэгчийн нэхэмжлэлийн шаардлагыг хангаж шийдвэрлэсэн үндэслэлгүй бөгөөд энэ талаар гаргасан хариуцагчийн давж заалдах гомдол үндэслэлтэй байна гэж шүүх бүрэлдэхүүн үзэв.

8. Иймд дээрх үндэслэлээр анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хүчингүй болгож, нэхэмжлэгчийн нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгон, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн давж заалдах гомдлыг хангаж шийдвэрлэх нь зүйтэй гэж шүүх бүрэлдэхүүн дүгнэв.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.2, 121 дүгээр зүйлийн 121.1.1-д заасныг тус тус удирдлага болгон ТОГТООХ нь:

1. Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн 2025 оны 4 дүгээр сарын 21-ний өдрийн 128/ШШ2025/0285 дугаар шийдвэрийг хүчингүй болгож, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.8.7, 16 дугаар зүйлийн 16.1.5 дахь заалтыг тус тус үндэслэн  нэхэмжлэгч “Б***” ХХК-иас Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт холбогдуулан гаргасан “2023 оны 8 дугаар сарын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний хасагдсан төлбөр буюу 85,232,000 олгохоос татгалзсан шийдвэр үйл ажиллагаа нь хууль бус болохыг тогтоолгох, нэхэмжлэгчид 85,232,000 төгрөгийг олгохыг даалгах, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын 2023 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 04/4068 дугаартай үйл ажиллагааны шийдвэр /албан бичиг/-ийг хууль бус болохыг тогтоолгох, хууль бус шийдвэрийн улмаас учирсан хохирол болох 7,756,000 төгрөгийг олгохыг даалгах” шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож, хариуцагчийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгчийн давж заалдах гомдлыг хангасугай.

2. Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай хуулийн 41 дүгээр зүйлийн 41.1.3-д зааснаар хариуцагч төсвийн байгууллагаас давж заалдах гомдол гаргахдаа улсын тэмдэгтийн хураамжаас чөлөөлөгдсөнийг дурдсугай.

Захиргааны хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.5-д зааснаар шүүхийн хууль хэрэглээний зөрүүг арилгах, хэрэг хянан шийдвэрлэх ажиллагааны ноцтой зөрчил гаргасан нь шүүхийн шийдвэрт нөлөөлсөн, хуулийг Улсын дээд шүүхийн тогтоол, тайлбараас өөрөөр хэрэглэсэн, эрх зүйн шинэ ойлголт, эсхүл хууль хэрэглээг тогтооход зарчмын хувьд нийтлэг ач холбогдолтой гэж хэргийн оролцогч нар үзвэл магадлалыг гардан авсан өдрөөс хойш 14 хоногийн дотор Улсын Дээд шүүхийн Захиргааны хэргийн танхимд хяналтын журмаар гомдол гаргах эрхтэй.

 

 

 

 

                                 ШҮҮГЧ                                                 Г.БИЛГҮҮН

                     ШҮҮГЧ                                                 О.ОЮУНГЭРЭЛ

                                ШҮҮГЧ                                                 Г.МӨНХТУЛГА