2023/ШЦТ/122

 

 

 

 

                                                  МОНГОЛ УЛСЫН НЭРИЙН ӨМНӨӨС

 

 

Архангай аймаг дахь Сум дундын эрүүгийн хэргийн анхан шатны шүүхийн шүүх хуралдааныг тус шүүхийн шүүгч П.Гандолгор даргалж,

Улсын яллагч: А.Амарсанаа

Хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч: Д.М

Иргэний хариуцагчийн өмгөөлөгч: Ц.Бат-Эрдэнэ

Шүүгдэгч нарын өмгөөлөгч: Э.Ганбат

Шүүгдэгч: Ч.Ал, Ц.Д

Шүүх хуралдааны нарийн бичгийн дарга: Д.Оюунгэрэл нарыг оролцуулан тус шүүхийн шүүх хуралдааны танхимд нээлттэй хийсэн шүүх хуралдаанаар Архангай аймгийн Прокурорын газраас Монгол Улсын Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 3 дахь хэсэгт заасан гэмт хэрэгт холбогдуулан яллах дүгнэлт үйлдэж ирүүлсэн Бадчууд овогт Чийн Ал /РД:АП........../, Боржгон овогт Цогт-Эрдэнийн Д /РД:АЮ........../ нарт холбогдох  эрүүгийн 2112001980368 дугаартай хэргийг хэлэлцэв.

Шүүгдэгч: Монгол Улсын иргэн, 1987 оны 09 дүгээр сарын 25-ны өдөр Архангай аймгийн Чулуут суманд төрсөн, 36 настай, эмэгтэй, дээд боловсролтой, Эх барих эмэгтэйчүүдийн их эмч мэргэжилтэй, Архангай аймгийн .......... ажилтай, ам бүл 5, нөхөр, 3 хүүхдийн хамт Архангай аймгийн Эрдэнэбулган ............. тоотод оршин суух хаягтай, урьд ял шийтгүүлж байгаагүй, Бадчууд овогт Чийн Ал /РД:АП.............8/ 

 

Шүүгдэгч: Монгол Улсын иргэн, 1992 оны 03 дугаар сарын 23-ны өдөр Архангай аймгийн Эрдэнэбулган суманд төрсөн, 31 настай, эмэгтэй, дээд боловсролтой, Эх барих эмэгтэйчүүдийн их эмч мэргэжилтэй, Архангай аймгийн .........ажилтай, ам бүл 4, нөхөр, 2 хүүхдийн хамт Архангай аймгийн Эрдэнэбулган сум, 5 дугаар баг, ............... тоотод оршин суух хаягтай, урьд ял шийтгүүлж байгаагүй, Боржгон овогт Цогт-Эрдэнийн Д /РД:АЮ............./

 

                                        Холбогдсон хэргийн талаар:

 

Шүүгдэгч Ц.Д, Ч.Ал нар нь  тус аймгийн Нэгдсэн эмнэлэгт эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчийн үүрэг гүйцэтгэж байхдаа 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Архангай аймгийн Эрдэнэбулган сумын 1 дүгээр баг, Нэгдсэн эмнэлгийн төрөхийн өмнөх өрөөнд Д.Мг төрүүлэхээр төрөлтийг эрчимжүүлэлт хийж байх явцдаа Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны 4/42 дугаартай тушаал “Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн бүлэг-1 хэвийн төрөлтийн С-75 хуудасны Үтрээ, умайн хүзүү, хярзан зэргийн урагдсан эсэхийг анхааралтай шалгаад урагдсан байвал оёно, бүлэг-3 гардан . үйлдлийн Р-19 хуудасны Окситоцин хэрэглэж байгаа үед эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй” гэснийг зөрчиж, байнга хяналт тавилгүй, орхиж, эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс төрөх хүчний анхдагч сулралын улмаас ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж, төрөлтийг Окситоциноор эрчимжүүлэх явцад умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал үүсэж, ураг орчмын шингэний бөглөрөл, цус судсанд доторх түгмэл бүлэгнэл, цус алдалтаар хүндэрч олон эрхтний цочмог дутагдалд орж нас барсан гэх гэмт хэрэгт холбогджээ.

 

ТОДОРХОЙЛОХ нь:

 

 Шүүхийн хэлэлцүүлэгт дараах нотлох баримтыг шинжлэн судлав.

 

Шүүгдэгч Ц.Дын шүүх хуралдаанд мэдүүлсэн: Юуны өмнө жирэмсэн эх төрөлтийн ноцтой хүндрэлээр хүндэрч нас барсанд харамсаж буйгаа илэрхийлье. Миний хувьд 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны шөнө жижүүрт хоносон. 1, 4 өдөр болгон өглөө манай эмч нарын бүх нийтийн тойрон үзлэг явагддаг. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө 09  цаг 00 минутаас эхлэн эмч нарын тойрон үзлэг явагдсан. Энэ үед амрах байранд байгаа бүх эхчүүдийг үзээд шаардлагатай эхчүүдийг төрийн өмнөх өөрөө рүү шилжүүлсэн. Тэр өдөр төрхийн өмнөх өрөөнд нийт 6 ээж өвдөж байсан. Тухайн үед амь хохирогчийн хувьд умай хүзүү төрөлтөнд бэлтгэгдсэн боловч төрөх хүч хангалтгүй, анхдагч сулрал үүссэн гэж үзэж эхийг төрхийн өмнөх хэсэгт хэвтүүлэхээр шийдвэрлэсэн. Төрөлтийн түүх нь 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 09 цаг 40 минутад нээгдэж орж ирсэн. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 10 цагт үзлэг хийгээд төрөх хүчний анхдагч сулрал үүссэн тул төрөлтийг эрчимжүүлэх зорилгоор стандарт удирдамжид заасны дагуу ураг орчмын шингэний хальсыг хагалсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 11 цагийн үед ураг орчмын шингэний хальсыг цоолсноос хойш 1 цаг хүлээсэн боловч умай базлалтын хүн болон давтамж нэмэгдэхгүй, төрөх хүч хангалтгүй байсан тул төрөлтийн стандартын дагуу окситоцины 2.5-ыг 10 дуслаар эрчимжүүлж эхэлсэн. Окситоцин нь схемийн дагуу хийгддэг. Тусал нь төрөх хүчийг нэмэгдүүлэх болон төрөх хүч хангалттай болсон тохиолдолд барих зохицуулалттай байдаг. Эхэд төрөлтийн 1 дүгээр үе эхэлсэн цагаас эхлэн партограмм гэж бичигддэг. Партограмм гэдэг нь тухайн эхийн амин үзүүлэлт, умайн нээгдэлт, ургийн толгойн доошлолт, базлалтын хүч, давтамж, ураг орчмын шингэний байдал гэм мэтчилэн тухайн үед хэрэглэгдэж байгаа эм тариа бүгд бичигддэг тэмдэглэгээг хэлдэг. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 11 цаг 22 минутад төрхийн өмнөх өрөөнд өвдөж байсан М.Шинэжаргал гэх эх төрсөн. Тухайн төрөгч эхэд 11 цаг 55 минутаас 12 цаг 20 минутын хооронд төрөлтийн үеийн тусламжийг үзүүлээд дуссан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 09 цаг 37 минутад төрсөн Цэнд-Аюуш гэх эхийн төрсний дараах 2 цагийн үзлэгийг хийж, төрсний дараах үзлэгийг хийж, төрсний дараах тасагт шилжүүлсэн. Төрөх өрөөнөөс 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 12 цаг 20 минутад гарч ирээд төрхийн өмнөх өрөөнд өвдөж байсан М, Н, Ишноров, Жавзандулам гэх нийт 4 эхэд тойрон үзлэг хийсэн. Үзлэгээр эхчүүдийн амин үзүүлэлт болон биеийн байдал, төрөлтийн явц хэвийн байсан ба Г.Жавзандулам гэх эхийн урагт бүтэлт үүсэж эхэлсэн тул төрөлтийг яаралтай шийдэхээр эмч нарын хамтарсан үзлэг хийж 13 цагт мэс засалд орохоор шийдвэрлэсэн. Жавзандуламд  2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 13 цаг 11 минутаас 13 цаг 40 минут хүртэл хугацаанд мэс засал хийгдсэн. Миний бие 13 цаг 40 минутад хагалгаанаас гарч ирээд төрхийн өмнөх өрөөнд 13 цаг 40 минутад төрсөн Г.Ишноров гэх  эхийн төрөлтийн 3 дугаар үеийг идэвхтэй аргаар  удирдаж төрсний дараа төрөх замын гэмтлийг шалгаж үтрээний ханын язралаас цус гарч байсан тул үтрээний ханад цус тогтоох оёдол тавьсан. Нийт Ишнорв гэх эхэд 13 цаг 40 минутаас 14 цаг 15 минут хүртэл хугацаанд тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн.  Энэ бол миний ажил үүргийн хуваарьт бичигдсэн хийх ёстой ажил байсан. 14 цаг 15 минутад төрөх өрөөнөөс гарч ирээд өмнө нь хагалгаанд орсон Жавзандулам гэх эхийн төрөлтийн явц болон мэс заслын явцыг тэмдэглэхээр эх баригчийн пост дээр ирээд суутал төрөхийн өмнөх өрөөнд эх уначихлаа гэж асрагч Ц.Л дуудсан. Төрөхийн өмнөх өөрөө нь шилэн хаалгатай эх баригчийн постоос 2 метр орчмын зайд байрладаг, байнга харж хянах боломжтой байршилд байдаг тул сонссон даруйдаа бид бүгд төрөхийн өмнөх өрөөнд гүйж очсон. Очиход эх төрөхийн өмнөх өрөөний орны урд амь тэнссэн байдалтай, амьсгал зүрх судасны хурц дутагдал үүсэн байсан тул яаралтай мэдээгүйжүүлэг эрчимт эмчилгээний эмч дуудахтай зэрэгцэн амь тэнссэн үеийн тусламжийг үзүүлж эхэлсэн бөгөөд эхийг эрчимт эмчилгээний хэсэгт шилжүүлж яаралтай эрчимт эмчилгээг цаг алдалгүй хийж эхэлсэн. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 25 минутад эхэд амьсгал зүрх судасны сэхээн амьдруулалттай зэрэгцэн эхийг липотомын байрлалд оруулж үтрээний үзлэг хийхэд утай хүзүү бүрэн нээгдсэн, ургийн толгой умайн базалтаар давшиж байсан тул базалттай зэрэгцүүлэн эх барихын аргаар ургийг төрөх замаар дэмжин төрүүлсэн. Ургийн төрсөн цаг нь 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 25 минутад 2970гр 50см урттай охин төрсөн. Эрчимт эмчилгээг үргэлжлүүлэн хийж байхад 14 цаг 45 минутад эхийн амьсгал түр зогсож сэхээн амьдруулах арга хэмжээг 50 минут тасралтгүй үргэлжлүүлсэн боловч эхийн амьсгал, зүрх сэргэхгүй байсаар 15 цаг 35 минутад нас барсан. Эхийг төрөхийн өмнөх өрөөнд байхад 13 цагаас эхлээд эхийг ухаан алдах хүртэл хугацаанд өөрийнхөө ажил үүргийн хуваарьт заасны дагуу төрөх болон төрсөн эхчүүдэд төрөх болон төрсний дараах үеийн тусламжуудыг үзүүлээд явж байсан. Ураг орчмын шингэний бөглөрөл бол төрөх явцад болон төрсний дараа ойролцоогоор 5 минутад эхийн цусны урсгалд орж амьсгал зүрх судасны хуц дутагдалд оруулж цусны бүлэгнүүлэх тогтолцоог алдагдуулдаг шинжээр илэрдэг. Эрсэл өндөртэй хүндрэл байдаг. Манай улсад эх барихын шалтгаант эхийн эндэгдлийн 34.9 хувийг ураг орчмын шингэний бөглөрөл өвчин эзэлдэг. Нийт 20,000-80,000 төрөлтөд нэг удаа тохиолдох бөгөөд нас баралтын хувь нь 80-90 хувьтай байдаг. Ураг орчмын шингэний бөглөрлийн 70 хувь нь төрөлтийн үед, 19 хувь нь кесар мэс заслын үед, 11 хувь нь төрсний дараа тохиолддог. Миний хувьд ажил үүргийн хуваарийн дагуу Эрүүл мэндийн сайдын тушаал болон холбогдох бусад тушаалуудын дагуу тусламж үйлчилгээг стандартын дагуу үзүүлж байсан ч эхэд урьдчилан таамаглах сэргийлэх боломжгүй гэнэтийн ноцтой хүндрэл үүссэн ба эх ургийн амь тэнссэн үед эх ургийн амь насыг аврахаар тусламж үйлчилгээг цаг алдалгүй үзүүлж нярайг эсэн мэнд амаржуулсан боловч эхийн цусны урсгалд нэгэнт орсон ураг орчмын шингэн нь эхийг амьсгал зүрх судасны хуц дутагдалд оруулан яаралтай амьсгал зүрхний сэхээ амьдруулах эрчимт эмчилгээг тасралтгүй хийсээр байсан боловч уг тохиолдол нь амь нас аврагдах боломжгүй байсан тул шинжээч эмчийн гаргасан хяналт хийгээгүй гэсэн дүгнэлттэй санал нийлэхгүй байна. Хэргийг үнэн зөвөөр шийдвэрлэж өгнө үү гэх мэдүүлэг,

 

Шүүгдэгч Ч.Алын шүүх хуралдаанд мэдүүлсэн: 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн өглөө 9 цагт  бид нар эмч нарын хамтарсан үзлэг хийсэн. Хамтарсан үзлэг хийгээд төрөх дөхсөн ээжүүдийг төрөхийн өмнөх өрөө рүү шилжүүлсэн. Үүнээс хойш амь хохирогч Мг миний бие үзээгүй байж байгаад 13 цаг 50 минутын үед Жавзандулам гэх ээжийн урагт хурц бүтэлт үүсээд байсан учраас Д эмчийн хамт яаралтай кесар хагалгаанд орсон. Тухайн үед би жирэмсэн ээжүүдээ үздэг байсан. Хагалгаанаас гарч ирээд сувилагчийн пост дээр өвчтөний түүхээ бичээд сууж байх үед эх гэнэт ухаан алдаж уналаа гэж эхийн туслах Ц.Л хэлсэн. Энэ үед бид хоёр хамт ороод эхэд яаралтай тусламжийг үзүүлээд мэдээгүйжүүлэх эрчимт эмчилгээний эмч нарыг дуудаж эхийг эрчимт эмчилгээний өрөөнд шилжүүлсэн. Сэхээ амьдруулалт  хийж бах явцад нь ургийн ЭХО авч ирээд ЭХО-д харахад ургийн зүрхний цохилт цөөрөөд байсан учраас бид нар үтрээний үзлэг хийхэд умай хүзүү бүрэн нээлттэй, ургийн толгой аарцагны гарах хэсэг рүү давшиж байсан учраас эх барихын аргаар ургийн 14 цаг 25 минутад төрүүлж нярайн эрчимт эмчилгээний тасагт хүлээлгэн өгсөн. Эрчимт эмчилгээний эмч нараас Хэ, Ганбаяр, Жаргалсайхан гэх эмч нарыг дуудаж эрчимт эмчилгээгээ үргэлжлүүлэн хийж байсан боловч эхийн амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагаа сэргэхгүй байсаар нас барсан. Ураг орчмын бөглөрөл гэдэг зүйл бол маш ховор тохиолддог өвчин. Би эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчээр 8 жил ажиллаж байхдаа 1 тохиолдолтой таарч байсан. Тухайн үед ч эхийн амь нас аврагдаагүй эх амьсгал хураасан. Энэ хүндрэл нь  80-90 хувь нь үхлээр төгсдөг, эндэгдэл өндөртэй. Эх барих үед маш ховор тохиолддог ноцтой хүндрэл байгаа.  Яллах дүгнэлтэд үтрээ, умай хүзүү, хярзангийн урагдалыг сайтар шалгаад оёогүй гэж бичсэн байсан. Үртээ болон умай хүзүү, хярзангийн урагдлыг бид төрсний дараа шалгадаг. Төрөхийн өмнө өвдөж байгаа ээжид умайн хүзүүний урагдлыг шалгаад оёод байж байх боломж байхгүй. Үүнийг бол төрсний дараа шалгаж оёдол тавих ёстой. Мөн эмгэг судлалын эмчийн дүгнэлт эргэлзээтэй бидний стандарт удирдамжид бүрэн болон бүрэн бус урагдалт гэсэн ангилал байдаггүй. 1 болон 2, 3 дугаар зэргээр урагдсан гэсэн ангилал байдаг. Амь хохирогчийн хувьд нүдэнд харагдахаар удагдалт байгаагүй. Шинжээч эмч нарын гаргасан умай хүзүүний урагдлыг оёогүй гэдэг дүгнэлттэй санал нийлэхгүй байна. Тийм боломж байхгүй гэх мэдүүлэг,

 

Хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч Д.Мийн шүүх хуралдаанд мэдүүлсэн:  Би доороо 4 дүүтэй. Амь хохирогч үү маань хамгийн том дүү минь байсан. Аав ээж маань нас бараад удаагүй байгаа. Би дүү нараа дааж үлдсэн айлын том хүүхэд. Сая энэ хүмүүсийн ярьсан зүйлсийг сонсоод их эмзэглэж байна. Сэтгэл санааны хувьд хүнд байна. 1 жил 8 сарын өмнө дүүгээ алдахад сэтгэл санаа ямар байсан. Яг тэр нөхцөл байдалд сая дахин очлоо. Маш их сандарч байна. Энэ зааланд байгаа хүмүүс дунд би ганцаараа байгаа юм шиг хоосон мэдрэмж төрж байна. Би дүүгийнхээ амь насыг мөн хүүхдүүд нөхрийнх нь, ах дүү нарынх нь гомдлыг тээгээд энд ирсэн байгаа. Та бүхний жүжиглэлтийг хараад асуулт асуух ч сонирхол алга. Миний дүү эрүүл саруул хүн байсан. Та нар хяналтаа хийж байх үедээ эрүүл саруул байна гэж хэлж байсан. Та нар кесар хагалгаа хийгээд амь насыг нь аварчихаж болохгүй байсан уу, бид дараа нь кесар хагалгаа хийгээд төрүүлчхэж болохгүй байсан юм уу гэж асуухад кесар хагалгаа хийх шаардлагагүй эрүүл байсан гэж хэлсэн. Яагаад эрүүл байсан хүн одоо байхгүй байгаа юм бэ, Би яагаад ийм их гомдоод байгаа вэ гэхээр эмч нар маш ёс зүйгүй хандсан. Энэ удаа ч би асуулт асуумаар байсан ч миний асуултанд үнэн зөвөөр хариулахгүй учраас би асуугаагүй.  Дүгнэлтүүд бүрэн дүүрэн үндэслэлтэй  гарчихсан байхад хоорондоо хуувилдаж, жүжиглэж бие биеэсээ өөрсдөдөө ашигтай асуултыг асууж байна. Миний асуусан асуултанд та бүхэн дахиад жүжиглээд л хариулна. Ийм учраас би асуулт асуугаагүй. Та бүхний яриад байгаа удирдамжид “хэрвээ окситоциор сэдээсэн тохиолдолд нэг төрөгч эхэд  нэг ажилтан тусламж үзүүлнэ” гээд 177 дугаар дугаарт заагаад өгсөн байгаа. Нэг төрөх ч эхэд нэг ажилтан ногдуулаагүй нь хэнийх нь буруу юм мэдэхгүй байна. Мөн Р20 гэх дугаартай хуудсанд “Окситоцин дусааж байгаа эхийг ганцааранг нь орхиж болохгүй” гээд тусгаад өгсөн. Тэгээд энэ хүмүүс ганцааранг нь орхичихсон. Хэзээ үзсэн нь тодорхойгүй байгаа. 4 цагийн дотор үзэх ёстой байсан гэж байгаа ч үзээгүй гээд сууж байгаа биз дээ. Удирдамжид мөн “Окситоцин хэрэглэж байгаа эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй гэж байгаа” гэтэл ажиглаагүй. Р19-ийг хийхийн тулд шингэний бүрхүүлийг цоолсноос хойш 1 цагийн дараа базлалт жигдэрч эрчимжихгүй байгаа тохиолдолд окситоциныг дусаана гэж байгаа. Та бүхэн хэзээ шингэний бүрхүүлийг цоолсон юм бэ гэдэг асуултыг асуумаар байсан ч худлаа хариулах байх гээд асуугаагүй. Энэ хүмүүс өвчний түүх бичсэн тэмдэглэлээ биднээс нуусан. Бидэнд өгөөгүй. Тухайн тэмдэглэл дээрээ юу зохиож бичсэнийг бид мэдэхгүй. Мөн тухайн өвчтөний түүхийг хөтөлдөг дэвтэрт шингэний бүрхүүлийг цоолсон тухай тэмдэглэл огт байхгүй. Шингэний бүрхүүлээ цоолоогүй байхад базлаад байвал эхийн сав урагдаж хагарах нь ойлгомжтой биз дээ. Шингэний бүрхүүлээ та нар цоолоогүй биз дээ. Шингэний бүрхүүлээ цоолсон талаар та нар хаана ч дурдаагүй. Дурдсан байсан ч та нарт итгэл төрөхгүй байгаа. Бид юу ч мэдээгүй байж байгаад дүүгээ алдчихсан. Манай нэг дүү цагдаагийн байгууллагад ажилладаг. Тэр дүү маань залгаад эгч маань нас барчихсан байна гэж хэлсэн. Нас бараад 2 цаг болсны дараа та нар ар гэрт нь мэдэгдсэн. Би энэ мэдээг дуулаад Архангай аймагт шөнө ирсэн. Ирээд энэ ямар ч байсан ямар нэг буруутай үйл ажиллаагаа болсон байна гээд Цагдаагийн байгууллагад мэдэгдсэн. Цагдаагийн байгууллагаас хоёр ажилтан эмнэлэг дээр очоод шалгалт хийгээд материал бүрдүүлэх гэтэл та нар өвчтөний түүх бичсэн тэмдэглэлээ өгөөгүй буюу өгөхгүй гэсэн байна лээ. Тухайн үед стори нээгдээгүй байсан гэж би үзэж байгаа. Тэгээд өгөхгүй байсан байх. Тэгээд маргааш өглөө нь 9 цаг гэж ирээд би та бүхэнтэй уулзахад өөрсдийгөө л өмгөөлсөн тайлбарыг надад хэлж байсан болохоос хүн ёсоор нэг ч удаа эмгэнэл илэрхийлээгүй. Миний хувьд стори байхгүй байсан сүүлд нь зохиож бичсэн гэж үзэж байгаа. Энэ юугаар нотлогдож байгаа вэ гэхээр нас барсны гэрчилгээг нь авах гээд орлогч дарга н.Энх-Амар дээр ороход над дээр стори нь ирээгүй байна гэж хэлж байсан. Тэгээд нас барсны гэрчилгээг нь авъя гээд Ч.Ал эмч дээр ирэхэд н.Энх-Амар даргад өгсөн гэж хэлсэн. Ингээд би тэр хоёрын хооронд 4 удаа явсан. Нас барсны гэрчилгээнд нь Ч.Ал эмч энэ оношоор нас барсан шүү гээд бичээд гарын үсгээ зурж баталгаажуулах ёстой. Стори дээр юу гэж бичсэн байгаар нь бичих гэсэн чинь стори нь хаана байгаа нь олдохгүй байсан. Орлогч дарга буюу тухайн үед эмнэлгийн хамгийн том дарга байсан н.Энх-Амар дарга нь энэ хүнээс стори нь хаана байгаа юм бэ гээд утсаар асуух гэтэл сүүлдээ утсаа унтраагаад алга болчихсон. Ийм л зүйл болсон. Нас барсны маргааш бол стори нээгдээгүй байсан. Нас барсан үед нь Цагдаагийн байгууллагын ажилтанууд сторийг нь авах гэсэн өгөхгүй байсан. Тэгээд стори дээр бичигдсэн зүйлд үнэмшихэд үнэхээр хэцүү байгаа. Тэгээд та нар стори дээр байгаа юм аа хянасан үзсэн юм шиг яриад байна. Дүүг минь өглөө 9 цаг 40 минутад эмнэлэг рүү оруулсан гэж байна. Яг хэзээ миний дүүг үзсэн юм бэ, шингэний бүрхүүлийг нь хэзээ цоолсон юм бэ, шингэний бүрхүүлийг нь цоолсны дараа 1 цаг өнгөрөөж байж окситоцин хийх ёстой. Шингэний бүрхүүлийг цоолсны дараа сав нь базлах ёстой. Хэн хянасан юм бэ, тариагаа хийчэхээд хажууд нь нэг цаг ч салахгүйгээр дагаад явах ёстой. Үүнийг байнга хянах гэдэг. Би ч гэсэн төрч байсан. Окситоцин хийлгэж байсан. Тэ үед эмнэлгийн ажилтанууд надаас нэг ч хором холдоогүй. Үүнийг байнга хянах гээд байгаа юм. Сая өмгөөлөгч нь байнга хянах гэж юуг хэлэх вэ гээд асуухад ургийн зүрхний бичлэгийг хянадаг юм аа гээд хэллээ. Гэтэл манай дүү ургийн зүрхний бичлэгийг хянах үед нь яанаа би чадахгүйнээ гээд хэлээд өөрөө зүрхний бичлэгээ салгасан байна. Гэтэл гаднаас бүдүүн шар эмэгтэй орж ирээд чи ууг нь хийлгэсэн бол дээр байсан юм даа гэж хэлчихээд гараад явчихсан. Тэр хүн чинь бие нь тавгүй байсан учраас ургийн зүрхний бичлэг хийлгэхгүй байгаа юм биш үү. Юу болов яагаад энэ хүн зүрхний бичлэгээ хийлгэж чадахгүй байгаад байна гээд яагаад үзээгүй вэ. Энэ та нарын хянах ёстой зүйл биш үү. Миний дүүгийн хүүхэд амьд төрсөн. Одоо 1 ой 6 сартай тэнтэр тунтар алхаад өөр хүмүүсийн ааваа, ээжээ гээд дуудаад явж байна. Ухаан алдсан хүнээс яаж амьд хүн төрхийн бэ, та нар эмэгтэй хүн биз дээ. Хүүхдийн эрүүл мэндийн хуудсанд эрүү төрөх замаар хэвийн төрсөн гэж бичсэн байсан. Миний дүү аргаа бараад шалан дээр хүүхдээ гаргах гээд толгой нь цухуйчихсан байхад та нар очсон биз дээ. Яагаад худлаа яриад байгаа юм бэ, амьд хүн төрсөн байна. Ухаан алдсан хүнээс яаж амьд хүн төрөхийн бэ, та нар хэзээ яаж төрснийг нь хараагүй биз дээ. 14 цаг 20 минутад ухаан алдаж унасан хүн 14 цаг 25 минутад хүүхэд төрүүлэх үү. Би бүр ойлгохгүй эх нь нас барчихаар нь хамаг юмыг нь урж тасдаад хүүхдийг ав авчихсан юм уу гэсэн чинь үгүй гэсэн. Эмгэг судлалын дүгнэлтээр ч ямар нэг гэмтэл илрээгүй. Өөрөөрөө төрсөн. Хүүхэд нь ямар ч өвчингүй хөөрхөн охин байгаа. Миний хамгийн их гомдоод байгаа зүйл бол энэ хүмүүс хийсэн үйлдэлдээ огт гэмшээгүй. Хүн ёсны үүднээсээ уучлалт гуйгаагүй, эмгэнэл илэрхийлээгүй. Үүнд маш их гомдолтой байна.

 

             *Эрүүгийн 2112001980368 тоот хэргээс мөрдөн байцаалтын шатанд өгсөн:

 

               *Хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч Д.Мийн өгсөн: “....Талийгаач Д.М нь миний төрсөн дүү байгаа юм. Би Улаанбаатар хотод ажиллаж амьдардаг. Миний хувьд айлын том хүүхэд, манай ээж, аав бурхан болчихсон учраас уг хэрэгт талийгаач Д.М дүүгийнхээ хууль ёсны төлөөлөгчөөр тогтоогдох хүсэлт өгч, хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгчөөр тогтоон томилогдож байна. 2021 оны 11 дүгээр сарын 07-ны өдөр талийгаач Д.М надтай чатаар харилцах үедээ “намайг эмч нар короновирусын шинжилгээгээ өгөөд ирж хэвт, таны төрөх хугацаа болсон байна, өвдүүлэх тариа хийлгээд төрүүлнэ гэж байна би урьд өмнө бас өвдүүлэх тариа хийлгэж төрүүлж байсан учир дасчихдаг юм байх дахиад тариа хийлгэх юм байна” гэж ярьж байсан. Тэгээд 2021 оны 11 дүгээр сарын 08-ны өдөр короновирусын шинжилгээний хариу гараагүй байсан учир 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өглөө ирж төрөх тасгийн амрах өрөөнд хэвтсэн байсан. Энэ өдрөө нэг их эмчилгээ хийгдээгүй байж байгаад 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө 09 цаг 40 минутад төрөхийн өмнөх өрөөнд орж хэвтсэн байдаг, тэнд өөрөөс нь гадна 5 эх төрөх гээд хамт хэвтэж байсан гэдэг. Үүнээс хойш 15 цаг 45 минутад манай дүү Г над руу залгаад М эгч ухаан алдаад уначихсан байна гэж байна шүү дээ яанаа гэж ярьсан, түүний дараа нэг их удалгүй 1-2 минутын дараа дахин над руу залгаад би ажаагаа алдчихлаа шүү дээ гээд орилоод, уйлаад байсан. Би тэр үед л талийгаач М нас барсан байна гэж сонсож мэдээд Улаанбаатар хотоос Архангай аймагт ирсэн.

Би Архангай аймагт 2021 оны 11 дүгээр сарын 12-ны өдрийн 03 цагт ирээд ажил цуглахаар нь Нэгдсэн эмнэлгийн Төрөх тасагт очоод 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр талийгаачийг нас барах үед үүрэг гүйцэтгэж байсан эмч нартай уулзъя гээд Ал, С, Д, Со гэх эмч нартай уулзсан. Тухайн хүмүүстэй уулзахад бид нар ямар ч байсан бүх үйлчилгээг үзүүлсэн хажууд нь хамт байсан талийгаачийн бүх амин үзүүлэлтүүд нь хэвийн байсан, хүндрэл гарах ямар нэгэн шинж тэмдэг илрээгүй байсан бид 11 цагт өвдүүлэх тариа дусал залгасан гэж ярьсан. Талийгаач М эмчлэгч Ал нь өглөө 10 цагт үзсэн, 4 цагийн зайтай үзэх ёстой учраас 14 цагийг хүлээгээд дахиж үзлэг хийгээгүй байсан гэж ярьж байсан. Би тэр үед ямар шалтгааны улмаас нас барчихсан юм бэ гэж асуухад тэр эмч нар нь “төрөхийн маш ховор эмгэг, эхийн ус нь уушиг болон зүрхний судсыг бөглөсөн” тэр нь гэнэт шоконд оруулж нас барсан гэж урьдчилсан байдлаар дүгнэсэн байсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдөр талийгаач М өглөө 10-11 цагийн үед Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасагт өөрөө ирж хэвтэж миний дүү эмнэлгийн байгууллагын ажилтан нарын буруутай үйл явдлаас болоод амь насаа алдсан үүнээс шалтгаалж түүний 4 хүүхэд нь өнчирч үлдэж байна. Эмч нарын байгууллагын ажилтан нарын буруутай үйлдлээс болсон бодох дараах шалтгаан байна. Үүнд: талийгаач эмнэлэгт хэвтсэн байсан атлаа төрөхийн өмнөх өрөөнд эмч нарын ямар ч тусламж авахгүйгээр хүүхдээ эрүүл саруул бүрэн бүтэн төрүүлсэн, хүүхдийн шинжилгээний хариу ямар ч эмгэг үгүй ямар ч бүтэлтгүй, хэвийн төрсөн байна, төрсний гэрчилгээ аваарай гээд Ал гэх эмчийн надад өгсөн төрсөн тухай эмнэлгийн гэрчилгээ”-нд 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 35 минутад 2 кг 970 гр, 50 см урттай охиныг өөрөөрөө амьд төрүүлсэн гэж бичигдсэн байсан. Мөн талийгаачийг төрөх үед хажууд нь эмч нар байгаагүй, яагаад гэвэл хамт хэвтэн эмчилгээ хийлгэж байсан хүмүүс эмч нарыг энд хүн ухаан алдаад уначихлаа гэж дуудсан байсан. /Энэ талаар би сонссон/ Эмч нар надад хэлэхдээ бид нарыг очоод үзэхэд талийгаач орны урд талд газар уначихсан бүх бие нь хөхөрсөн байсан гэж хэлсэн. Мөн бид нар хүүхдийг татаж авч төрүүлсэн гэсэн тэгэхээр нь би ээж нь нэгэнт өнгөрчихсөн байхад яаж төрүүлсэн юм бэ гэхэд толгой нь савны амсар дээр гарчихсан шахуу байсан учраас хэвлий дээр нь жаахан дараад л авчихсан гэж ярьж байсан зэргээс дүгнэхэд эмч нар тариа хийчихээд 3 цаг өнгөрсөн, хүүхэд савны амсар дээр бэлэн гараад ирсэн байхад төрөх орон дээр гаргаагүй, хянаж эхийг дахиж үзээгүй зэргээс шалтгаалж төрөхийн өмнөх өрөөнд манай талийгаач дүү ухаан алдаж унаад нас барчихсан байсан байна гэж дүгнэж байна. Талийгаач 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдөр эмнэлэгт хэвтсэн боловч эмч нар өвчтөний түүх нээгээгүй, өвчтөний түүхийг 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө л нээсэн байх гэж Ө гэх эх баригч надтай уулзах үедээ хэлсэн. Хэн нээсэн юм бэ гэж асуухад надаас өөр нөгөө ээлжийн сувилагч нээсэн байх гэж байсан. Өвчтөний түүх нээгээгүй байсан учраас гэр бүлийн хүмүүстэй нь тухайн бүр холбогдож чадаагүй, эмнэлэгт байдаг нэг ажилтан нь л манай дүү Гыг танидаг учраас гар утас руу нь залгаж “танай эгч чинь энд хэцүүдээд байгаа юм биш үү чи мэдсэн юм уу” гэж хэлсэн байсан. Тэгээд л манай дүү Г эмнэлэг дээр өөрөө очиж талийгаачийг нас барсан талаар мэдсэн байсан. Эмч нар тухайн үед холбогдох бичиг баримтуудыг үзүүлэхгүй, танилцуулаагүйгээс гадна хаана хэнд байгаагаа хэлэхгүй худлаа ярьж байсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 12-ны өдөр өвчтөний түүхийг нь үзье гэхэд дарга, удирдлагууд авсан гэж байсан. Дараа нь талийгаачийн нас барсан гэрчилгээг авах гэтэл өвчтөний түүх нь хаана байгаа нь олдохгүй тэнд ч байгаа энд ч байгаа гээд гаргаж өгөөгүй. Тэгээд бид нарт чирэгдэл учруулаад байхаар нь эмчилгээ эрхэлсэн орлогч дарга Энх-Амартай уулзахад эмч нар нь түүний утсыг авахгүй байсан мөн Энх-Амар эмч манай дүүг хэзээ ирж эмнэлэгт хэвтсэн, ямар ямар эмчилгээ хийгдсэн талаар ч мэдэхгүй өвчтөний түүхийг нь харж байж мэднэ гэхээр нь өвчтөний түүх нь танд байгаа гэсэн таныг авсан гэж эмч нар нь хэлсэн шүү дээ гэхэд “үгүй би аваагүй эмч нар нь худлаа” хэлж байгаа юм гэж ярьж байсан. Талийгаач ямар нэгэн архаг хууч өвчин эмгэг үгүй, эрүүл саруул хүн байсан. Талийгаач М урьд өмнө 3 удаа удаа хэвийн төрсөн, ямар нэгэн төрөхийн хүндрэл өгч байгаагүй, өөрөөрөө төрж байсан.Энэ 4 дэх төрөлт нь байсан. Тухайн өдөр аймгийн Мэргэжлийн хяналтын газраас Нэгдсэн эмнэлэг дээр хяналт шалгалт хийж байсан учраас эмч, эмнэлгийн байгууллагын ажилтан нар эхчүүдэд анхаарал хандуулаагүй, шалгалтандаа анхаарал хандуулж байсан гэж сонссон. Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасагт манай гэр бүлийн зүгээс 2 дахь удаагаа хүнээ алдаж байгаа тохиолдол үүсэж байна...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 148-154 дүгээр хуу/

 

*Гэрч Д.Өгийн өгсөн: “...Би 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө 08 цаг 50 мину тад ээлж хүлээж авч, 17 цаг хүртэл төрөх тасагт ажиллаж байсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Архангай аймгийн нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасагт Д.М нас барсан асуудлын талаар мэднэ. Би 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө ээлж хүлээж авах үед төрөхийн өмнөх өрөөнд 2 эх өвдөж байсан, гаднаас 4 эх өвдөж орж ирээд нийт 6 эхэд эмнэлгийн анхан шатны тусламж үзүүлээд байж байсан. Тухайн үед талийгаач М төрөхийн өмнөх өрөөнд өвдөж байсан. 13 цаг 40 минутад Норов гэх эмэгтэй төрсөн, би тэнд анхан шатны тусламж үзүүлээд байж байсан. Тэгээд төрөх өрөөнөөс гартал төрөхийн өмнөх өрөөнд хүн ухаан алдсан байна гэж эхийн туслах Л надад хэлсэн. Түүний дагуу төрөхийн өмнөх өрөөнд гүйгээд орох үед талийгаач М төрөхийн өмнөх өрөөний орны урд талд газар хажуу тийшээ харсан байдалтай хэвтэж байсан ба хажууд нь эмч Д, Ал нар тусламж үзүүлж байсан. Тэгээд нэгдсэн эмнэлгээс сэхээний эмчийг дуудсан, сэхээний эмч Ганбаяр, Хэ, Жаргалсайхан нар ирээд Мг эрчимт эмчилгээний өрөө рүү шилжүүлж эхэд сэхээн амьдруулах арга хэмжээ авч эхэлсэн. Тухайн үед талийгаач ухаангүй байсан боловч амьсгалтай байсан. Тэгээд эмчилгээ үзүүлсэн боловч талийгаач 15 цаг 35 минутад нас барсан. Талийгаачийн ургийг эрчимт эмчилгээний өрөөнд 14 цаг 25 минутад төрүүлсэн. Ургийг тухайн үед эмчилгээ хийж байсан эмч нар төрүүлсэн би тэр үед өөр газар буюу төрөхийн өмнөх өрөөнд байсан. Би хамгийн сүүлд нь талийгаачтай 13.00-13.30 цагийн хооронд төрөхийн өмнөх өрөөнд орж уулзсан. Төрөх эхчүүдийг цаг тухай бүр үзэж амин үзүүлэлт, зовуурь зэргийг нь тэмдэглэсэн. Талийгаач тухайн үед ямар нэгэн зовуурь байхгүй байна, өвдөж байна гэж хэлж байсан. Талийгаач Д.Мгийн биеийн байдал, амин үзүүлэлт хэвийн байсан. Талийгаач 14 цаг 20 минутад ухаан алдаж унасан байсан. Ямар шалтгааны улмаас ухаан алдаж унасан эсэх талаар мэдэхгүй байна. Тэр үед төрөхийн өмнөх өрөөнд өвдөж байсан. Н гэх эх талийгаачтай хамт байсан. Эхийн туслах Л анх мэдэж бусад эмч сувилагч нартай хэлж мэдэгдсэн. Тухайн үед талийгаачид төрөлтийн түүх нээсэн байсан. Уг түүхийг Мөнгөнзаяа эх баригч нээсэн. Талийгаач Д.Мгийн төрөлтийн түүх нь 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр нээгдэж орж ирсэн байсан. Яг хэзээ эмнэлэгт хэвтсэн эсэхийг нь би сайн мэдэхгүй байна. Төрөлтийн түүхийг эмч, эх баригч 2 хөтөлдөг. Талийгаач Д.Мгийн төрөлтийн түүх сүүлд нөхөгдөж бичигдсэн эсэх талаар сайн мэдэхгүй байна. Би тэр өдөр талийгаачийн төрөлтийн түүх дээр өөрийн хийсэн эмчилгээг тухайн бүр нь бичиж байсан. Тухайн төрөлтийн түүх нь төрөх өрөөний постон дээр байдаг бид эмчилгээгээ хийчихээд гарч ирээд төрөлтийн түүхэн дээр хийгдсэн эмчилгээний талаар тэмдэглэл хөтөлдөг. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлэгт Мэргэжлийн хяналтын газраас шалгалт ирсэн байсан эсэх талаар мэдэхгүй. Талийгаач Д.М урьдчилсан байдлаар ямар шалтгааны улмаас нас барсан талаар мэдэхгүй байна. Эмч нарыг тухайн үед архи согтууруулах ундааны зүйл хэрэглэсэн байсан гэж ярьсан байсан гэтэл тийм асуудал байх боломжгүй тухайн өдөр 6 ээж өвдөж, 4 ээж төрсөн. Манай эмч нар хэвийн эрүүл үүргээ гүйцэтгэж байсан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  163-165 дугаар хуу/  

 

*Гэрч Д.Гын өгсөн: “...Амь хохирогч маань төрөх хугацаа нь дөхөж 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдөр эмчид үзүүлээд хэвтэх болоод хэвтэн эмчлүүлж байсан юм. Тэгсэн 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр 15 цаг 19 минутад төрөх эмэгтэйчүүдийн тасгаас Ганчимэг гэсэн сувилагч миний гар утас руу залгаж амь хохирогчийг төрөх гэж байгаад ухаан алдаад уначихлаа хурдан хүрээд ир гэсэн. Тэрийг сонсоод би төрөх эмэгтэйчүүдийн хүлээн авах өрөөнд очиход амь хохирогчийн нөхөр болох А байсан. Түүнээс юу болсон талаар асуухад амь хохирогчийг төрөх гэж байгаад ухаан алдаад унасан гэж байна өөр зүйл ярихгүй мөн орж уулзах гэхээр оруулахгүй байна гэж надад хэлсэн. Тэгээд байж байхад нэрийг нь мэдэхгүй нэг эмч уйлсаар гарч ирээд яана аа бид нар амийг нь аврах гээд чадсангүй зүрх нь зогсчихлоо миний дүү хамт дээшээ гараад өрөөнд орьё гэж надад хэлэхлээр нь хамт өрөөнд нь ороход эмч нар тойроод зогссон аль хэдийн амь хохирогч нас барчихсан байсан. Би эмч нараас яагаад миний эгч нас барчихав гэж асуухад миний асуусан асуултад хариулсан эмч байгаагүй. Тэгээд би өрөөнөөс гараад доор хүлээлгийн танхимд ирээд 1 цаг гарангийн дараа хэл ам хийж байж амь хохирогчид ямар эмчилгээ үйлчилгээ хийсэн талаарх баримтыг үзье гэхэд энэ нууцлалтай болохоор үзүүлж болохгүй гээд огт үзүүлээгүй. Яагаад миний эгч нас барсан юм гэхэд манай эмнэлэгт ийм зүйл огт гарч байгаагүй. Бид нар яагаад ингээд нас барсаныг мэдэхгүй байна гэж хариу өгөөд өөр зүйл яриагүй. Амь хохирогч маань 3 дахь удаагаа төрж байгаа. Харин саяны энэ төрөлт нь 4 дэх удаагийн төрөлт нь байсан юм. Түүнээс өмнө 3 удаа төрж байхдаа ямар нэгэн төрөхийн хүндрэл байгаагүй зүгээр л төрж байсан. Амь хохирогч ямар нэгэн архаг хууч өвчтэй байгаагүй. Төрөх тасагт хэвтэхийн өмнө амь хохирогч маань ковид-19 шинжилгээ өгсөн. Хариу сөрөг гараад төрөх тасагт хэвтсэн гэсэн. Амь хохирогч маань өмнө ковид-19 тусаагүй. Амь хохирогч төрөх сүүлийн хугацаа нь хэдэн сарын хэдний өдөр байсан талаар нарийн мэдэх зүйл байхгүй. Нөхөр нь мэдэж байж магадгүй. Миний бодлоор эмч нарын буруутай үйлдлийн улмаас нас барсан байх гэж бодож байна. Түүнээс амь хохирогч маань өмнө 3 удаа төрсөн тэр үед зүгээр төрж байсан. Мөн ямар нэгэн архаг хууч өвчингүй байсан. Би 2021 оны 11 дүгээр сарын 07-ны өдөр хамгийн сүүлд уулзсан тэр үед би уулзаад та төрөх болоогүй юм уу гэж асуухад харин өвдөлт өгөхгүй байна өвдөлт өгөхөөрөө ирээрэй гэж эмч хэлсэн. Ерөөсөө өвдөхгүй байна өвдөхөөрөө очно гэсэн хариуд нь би та одоо 3 удаа төрсөн юм чинь одооных гайгүй байлгүй гэхэд харин тийм ээ гайгүй биз гэж байсан. Түүнээс биеийн энэ тэнд өвдөж байна гэж огт хэлж яриагүй. Амь хохирогчийг яагаад нас барсан шалтгаан нөхцөлийг тогтоолгомоор байна....” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  180-182 дугаар хуу/

 

*Гэрч С.Аийн өгсөн: “...Амь хохирогч маань төрөх хугацаа нь дөхөж 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдөр эмчид үзүүлээд хэвтэх болоод хэвтэн эмчлүүлж байсан юм. Би амь хохирогч руу 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр 13 цаг 46 минутад залгаж гар утсаар яриад төрөх болж байна уу гэж асуухад болоогүй байна гар утсаар ярьж чадахгүй байна гээд гар утсаа тасалсан. Дараа нь би 15 цаг 09 минутад амь хохирогч руу залгахад гар утсаа аваагүй. Тэгсэн 15 цаг 10 минутад миний гар утас луу 99063767 гэсэн дугаараас нэг эмэгтэй хүн залгаад Д.Мгийн нөхөр нь гэсэн хариуд нь би тийм байна гэхэд чи яаралтай эмнэлэг дээр хүрээд ир гэхээр нь шууд эмнэлэг дээр очиход төрөх эмэгтэйчүүдийн тасгийн хүлээн авах өрөөнд цэнхэр халаадтай хүмүүс байсан тэд нараас Д.Мгийн ар гэрээс явж байна гэхэд за та түр хүлээж бай эмч дуудна гэсэн.Нэлээн хэсэг хугацааны дараа нэг хүн за ороод ир гэж хэлээд амь хохирогч дээр ороход амь хохирогч аль хэдий нас барсан байсан. Тэрийг хараад миний ухаан санаа балартаж юу тэнд юу болсоныг мэдэхгүй байна. Амь хохирогч маань 3 дахь удаагаа төрж байгаа. Харин саяны энэ төрөлт нь 4 дэх удаагийн төрөлт нь байсан юм. Түүнээс өмнө 3 удаа төрж байхдаа ямар нэгэн төрөхийн хүндрэл байгаагүй зүгээр өөрөөрөө төрж байсан.  Ямар нэгэн архаг хууч өвчтэй байгаагүй. Төрөх тасагт хэвтэхийн өмнө амь хохирогч маань ковид-19 шинжилгээ өгсөн. Хариу нь сөрөг гараад төрөх тасагт хэвтсэн. Амь хохирогч маань өмнө ковид-19 тусаагүй.  Амь хохирогч маань төрөх хугацаа нь дөхөөд эмнэлэгт хэвтсэн юм. Түүнээс надад яг нарийн тэдний өдөр төрнө гэсэн мэдэх зүйл байхгүй. Миний бодлоор эмч нарын буруутай үйлдлийн улмаас нас барсан байх гэж бодож байна. Түүнээс амь хохирогч маань өмнө 3 удаа төрсөн, тэр үед зүгээр өөрөөрөө төрж байсан. Мөн ямар нэгэн архаг хууч өвчингүй байсан. Амь хохирогч эмнэлэгт хэвтэхийн өмнө болон хэвтэсний дараа биеийнхээ ямар нэгэн зүйл өвдөж байгаа талаар огт яриагүй. Ер нь бол бие өвдөөд байна гэж огт хэлж яриагүй зүгээр л байсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр 13 цаг 46 минутад амь хохирогчтой гар утсаар ярихдаа амь хохирогчоос төрөхийн аль өрөөнд байгаа талаар асууж тодруулахад төрөхийн өмнөх өрөөнд байна гэж байсан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  185-187 дугаар хуу/

 

*Гэрч Д.Энх-Амарын өгсөн: “...Тухайн хүн 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 14 цаг 20 минутад төрөх тасаг дээр үзүүлж, яаралтай тусламжийн хуудас нээлгэсэн. Жирэмслэлт 4, төрөлт 3, дөчин долоо хоногтой гэсэн оноштой хэвтсэн. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө 09 цагийн үед эмч нарын тойрон үзлэг явагдсан, үзлэгийн явцад Д.Мгийн умайн хүзүүний нээлт 4 см байсан тул тухайн эхийн төрөлтийг шийдвэрлэе гэсэн шийдвэр гарч төрөхийн өмнөх өрөөнд оруулсан. 09 цаг 40 минутад эх баригч Ө талийгаач Д.Мг үзэхэд амин үзүүлэлт хэвийн базалж өвдөж байна гэсэн зовуурьтай байсан. Тухайн үед эх баригч ургийн бичлэг хийсэн, уян зүү тавьсан. 10 цагт их эмч Д төрөх өрөөнд дотуур үзлэг хийсэн тэр үед умайн хүзүү 5 см нээлттэй, ургийн усыг хальсалсан, ус нь тунгалаг байсан. 10 цаг 40 минутад төрөхийн өмнөх өрөөнд эх баригч Ө дахин ургийн бичлэг хийсэн энэ үед ургийн зүрхний цохилт 130 удаа байсан. Д эмч 11 цагт үзэхэд базлалт сайн жигдрээгүй байна гээд окситоцины эрчимжүүлэг эхлүүлсэн. Ингээд эх баригч Ө 30 минутын зайтай дуслын тоог 10, 10- аар нэмсэн, 11 цаг 40 минутад дахин ургийг бичлэг хийсэн. 13 цагт их эмч Д үзэхэд умайн хүзүүний нээлт 8-9 см байсан тул төрөх өрөөнөөс төрөхийн өмнөх өрөөнд оруулсан. Үүнээс хойш 14 цаг 20 минутын үед эхийн туслах Л төрөхийн өмнөх өрөөг цэвэрлэж байх үед Д.М дусал залгуулаад сууж байсан бөмбөгөн дээрээсээ нүүр нь хөхөрч амнаас нь хөөс гарч унасан гэсэн. Тэгээд эхийн туслах Л эмч нарыг дуудахад их эмч Д, Ал, эрчимт эмчилгээний эмч Хэ, Ганбаяр нар тусламжийг эрчимт эмчилгээний өрөөнд оруулж үзүүлсэн. Талийгаачид тухайн үед хүчилтөрөгч өгч, амьсгал зүрх судасны сэхээн амьдруулалт, цусны даралт өсгөх эмчилгээнүүдийг хийсэн мөн амьсгалын аппаратад авсан. Гэнэт ийм тохиолдол үүссэн учир ихэс ховхорсон байх магадлалттай гэж үзээд ЭХО-д харахад ихэс ховхроогүй байсан, ургийн зүрхний цохилт цөөрч эхэлсэн умайн хүзүү бүрэн нээгдсэн тул хүүхдийг төрөх замаар төрүүлсэн. Энэ хугацаанд бусад шаардлагатай тусламжийг үзүүлж байсан боловч үр дүн өгөлгүй байсаар байгаад 14 цаг 45 минутад амьсгал зүрх зогссон. Энэ үед сэхээн амьдруулах тусламж үзүүлсэн боловч үр дүнгүй амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагаа сэргэхгүй байсаар 15 цаг 35 минутад эх Д.М нас барсан байсан. Би дээрх нөхцөл байдлын талийгаачийн өвчтөний түүхээс харж мэдүүлсэн болно. 2021 оны 11 дүгээр сарын 12-ны өдөр 14-19 цагийн хооронд эмгэг судлалын шинжилгээг эмгэг судлалын Үндэсний төвийн эмгэг судлаач их эмч Г.Г, нэрийг нь санахгүй байна бас нэг эмч, мөн нэгдсэн эмнэлгийн эмгэг судлалын эмч Т.Э, чанарын менежер Э.Аэ, эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч Ц.Д, Э.Со, Э.Б, Г.Цогцолмаа, Ч.Ал нарын хамтаар миний бие хамт орсон. Эмгэг судлалын урьдчилсан оношоор “Ураг орчмын шингэний бөглөрөл” гэх оношоор нас барсан гэж дүгнэсэн. Энэ нь ураг орчмын шингэн эхийн уушгины гол судсыг бөглөн амьсгал зүрх судасны хурц дутагдалд оруулдаг дайрлагт өвчин юм. Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасгийн хагалгааны өрөө, төрөхийн 2 өрөө, төрөхийн өмнөх өрөө, үзлэгийн өрөө болон 3 дугаар тасаг зэрэгт хяналтын камер байдаг. Уг хяналтын камерын хяналтын систем дэлгэцийг Ковидын эмнэлэг рүү энэ оны 06 дугаар сард зөөж оруулсан байсан учир тухайн үед хяналтын камер ажлаагүй байсан. Бид нарын хувьд хяналтын камер ажиллаж байгаа гэж бодож байсан боловч аж ахуйн дарга, сүлжээний инженер тухайн камерын хяналтын систем, дэлгэцийг хүүхдийн Ковидын эмнэлэг рүү зөөж оруулсан гэж байсан. Байгууллагын аж ахуйн дарга, сүлжээний инженер нар тухайн хяналтын камерын хяналтын систем, станц, дэлгэцийг хэний зөвшөөрлөөр хүүхдийн Ковидын эмнэлэг рүү зөөж оруулсан талаар сайн мэдэхгүй байна. Би л лав тийм зөвшөөрөл өгөөгүй. Энэ асуудлын талаар аж ахуйн ажилтан, сүлжээний инженер нараас өөрсдөөс нь асуух хэрэгтэй байх. Манай аж ахуйн дарга Зоригтхүү, сүлжээний инженер Х гэх хүмүүс байдаг. Урьд өмнө Чимэдрегзэн гэх хүн байдаг байсан. Одоо хаана ямар ажил хийж байгаа талаар мэдэхгүй. Манай байгууллагын эмч нар тухайн эхэд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг зохих журмын дагуу үзүүлсэн гэж бодож байна. Би өвчтөний түүхийн тэмдэглэлтэй танилцсан. Мөн төрөх тасгийн эмч, эх баригч, эрчимт эмчилгээний эмч нартай уулзаж ярилцлага хийхэд бүхий л бололцоот арга хэмжээг авсан гэж байсан. Миний мэдэхийн урьд өмнө яг ийм оношоор эх нас барж байгаагүй. Энэ тохиолдол Монгол Улсад 2021 онд 2 удаа тохиолдсон гэж эмч нарын эрдэм шинжилгээний хурлын мэдээллээс уншиж танилцсан юм байна. Архангай аймгийн Мэргэжлийн хяналтын газраас 5 хүний бүрэлдэхүүнтэй төлөвлөгөөт шалгалт манай Нэгдсэн эмнэлэгт энэ оны 11 дүгээр сарын 11, 12-ны өдрүүдэд хийгдэнэ гэж удирдамж танилцуулагдсан байсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Мэргэжлийн хяналтын газрын эмчилгээний улсын байцаагч Ц, Нэгдсэн эмнэлгийн амбулаторийн 15 номерын өрөөнд төрөх тасгийн ахлах сувилагч Дгээс тухайн тасгийн холбогдох материалыг гаргуулан авч үзэж танилцаж байсан. Төрөх тасаг дээр бол хяналт шалгалт явуулаагүй. Тухайн өдөр 6 эх төрөхөөр өвдөж байсан яг хажууд нь байсан хүн гэвэл Ичинноров гэх эх байсан гэсэн. Тухайн эх нарын мэдээллийг төрөх тасгийн ахлах сувилагч Дгээс /99770417/ авч болно...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  190-192 дугаар хуу/

 

*Гэрч Г.Хын өгсөн: “...Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасаг хяналтын камертай. Төрөх тасгийн төрөх 2 өрөө, хагалгааны 1 өрөө, төрөхийн өмнөх 1 өрөө нийт 4 хяналтын камертай. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр эмчилгээ эрхэлсэн орлогч даргын Энх-Амарын өгсөн үүргийн дагуу төрөх тасгийн хяналтын камерыг шалгахад тухайн тасагт төрөх 2 өрөө, хагалгааны 1 өрөө, төрөхийн өмнөх 1 өрөө зэрэгт хяналтын камер байсан, тухайн хяналтын камерууд ажиллахгүй байсан. Дээрх хяналтын камеруудыг хэзээ ажиллахгүй болсон эсэх талаар бол мэдэхгүй, миний хувьд өнөөдөр төрөх 2 өрөө, хагалгааны 1 өрөө, төрөхийн өмнөх 1 өрөөнд хяналтын камер байдаг талаар мэдсэн. Тухайн хяналтын камеруудыг хэн хянадаг, хаанаас хянадаг эсэх талаар би мэдэхгүй. Тухайн ажил миний мэдэх ажил биш юм. Чанарын алба мэддэг байсан байх гэж бодож байна.Миний хувьд зөвхөн дотоод сүлжээг л хариуцдаг юм. Би энэ талаар тодорхой сайн мэдэхгүй байна.Миний хувьд сүлжээний гэмтэл гарсан тохиолдолд тухайн гэмтлийг засдаг, камерыг шүүх, хяналт тавих асуудлыг би мэдэхгүй, надад тийм эрх байхгүй, уг асуудлын талаар чанарын алба нь л мэддэг байх...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  195-196 дугаар хуу/

 

*Гэрч Ю.Дгийн өгсөн: “...Би тухайн өдөр өглөө 08 цаг 40 минутад ирээд ажилдаа орсон. Тэгээд 09 цагт эх барихын эмч нарын хамтаар төрөх тасагт төрөхөөр хэвтэж байсан эхчүүдэд хамтарсан үзлэг хийж, 4 эхийг төрөлтийн асуудлыг шийдвэрлэж 4 эхийг төрөхийн өмнөх өрөө рүү шилжүүлсэн. Тэр 4 эхийн нэг талийгаач М байсан. Намайг ажил дээрээ ажил үүргээ гүйцэтгэж байх үед буюу 12 цагт сувилахуйн албаны дарга З.Алтантовч над руу утсаар залгаад Мэргэжлийн хяналтын байцаагч ирсэн шалгалт явуулж байна, тасгийн эрхлэгчийнхээ хамтаар ирж тусламж үйлчилгээнийхээ чиглэлээр бичиг баримтаа авч ирж шалгуул гэсэн. Тэгээд миний бие 12 цаг 30 минутад хуучнаар Эрүүл мэндийн газарт очиж Мэргэжлийн хяналтын газраас ирсэн байцаагч Ц, Б нартай уулзаж, тасгийн эрхлэгч амарсан байгаа учраас ямар ямар чиглэлийн баримт бичиг авч ирэхийн асуугаад эргээд тасаг дээрээ ирсэн тэр үед 13 цаг болж байсан байх. Мэргэжлийн хяналтын байцаагч нарын хэлсэн бичиг баримтыг ажил дээрээ цэгцэлж янзлаад Эрүүл мэндийн газар дээр очиж байцаагч Ц, Б нар бичиг баримтаа шалгуулж байтал над руу эмчилгээ эрхэлсэн орлогч дарга Энх-Амар над руу утсаар залгаж хаана байгаа талаар асуугаад төрөх тасагт эх ухаан алдаж унасан байна эхийн эндэгдэл гарч байгаа юм биш үү гэхээр нь би мэргэжлийн хяналтын байцаагч Ц, Б нарт болсон асуудлын талаар хэлээд Чанарын албаны менежер Аийн хамтаар төрөх тасаг дээрээ очсон. Намайг очих үед талийгаач М нас барсан, хажууд нь эмч нар эрчимт эмчилгээний өрөөнд хамт байж байсан. Тухайн үед Ал, Д, Хэ, Ганбаяр, Б, Со нар болон эх баригч, асрагч нар байсан. Би тэр үед эмч нарын өрөөнд ороод юу болсон талаар асуухад ухаан алдаж унаад, ухаан орохгүй байсаар байгаад нас барсан гэж хэлж байсан. Би талийгаач Д.Мтай эмч нартай хамтарсан үзлэг хийх үед хамгийн сүүлд уулзсан, тэр үед биеийн байдал нь хэвийн умайн хүзүү 4 см нээлттэй байсан тэгээд түүнийг төрөхийн өмнөх өрөө рүү шилжүүлсэн түүнээс хойш би талийгаачтай уулзаагүй. Өглөөний хамтарсан үзлэгээр үзсэн эмч нь Ал эмч, төрөхийн өмнөх өрөөнд шилжсэн байх үед нь Д эмч үзэж байсан. Тухайн үед яг хариуцаж байсан эмч нь Д эмч байсан. Д эмч өмнөх шөнө нь жижүүртэй хонож үүрэг гүйцэтгэсэн тул 13 цагт ажлаасаа буух байсан боловч төрөх гэж байгаа эхчүүд олон байсан учир ажлаасаа буугаагүй байсан юм. Талийгаач Д.Мг төрөхийн өмнөх өрөөнд шилжүүлээд тэгээд төрөлтийн түүхийн нээсэн байсан. Талийгаач Д.Мг хэзээ эмнэлэгт хэвтсэн талаар би мэдэхгүй. Манай төрөх тасгийн хагалгааны өрөө, төрөх 2 өрөө, төрөхийн өмнөх өрөө, нярайн өрөөнүүдэд тус тус хяналтын камер байдаг. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр хяналтын камер хэвийн ажиллаж байсан ногоон гэрэл нь асаад л байсан. Харин манай камерын хяналт нь чанарын албаны даргын өрөөнд байдаг чанарын албаны дарга хянадаг...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  дугаар 209-211 хуу/

*Гэрч Э.Аийн өгсөн: “...Миний хувьд яг тухайн төрөх тасагт ажилладаггүй учраас мэдэхгүй байна. Талийгаач Д.Мг нас барсан өдөр Мэргэжлийн хяналтын газраас шалгалт ирээд бид нар бичиг цаасаа шалгуулаад байж байсан тэр үед төрөх тасагт эх эндлээ гэж сонссон. Өөр бусад зүйлийн талаар мэдэхгүй байна. Миний хувьд Д сувилагчийн хамтаар энэ талаар сонсож мэдээд төрөх тасагт очиход Д.М гэх эх нас барсан байдалтай байсан. Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасагт хяналтын камер байдаг. Гэхдээ 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн хяналтын камер дахь бичлэг байхгүй байх гэж бодож байна яагаад вэ гэхээр 2021 оны 05, 06 дугаар сарын үед албаны даргын өрөөнд байсан хяналтын камерын дэлгэж, станц зэргийг ковидын улмаас Хүүхдийн ковидын эмнэлэг рүү оруулж, тухайн газарт хяналт хийх зорилгоор ашиглаж байгаад одоо эргээгээд чанарын албаны даргын өрөө рүү тухайн хяналтын камерын станц, дэлгэж зэргийг оруулж байгаа. Урьд өмнө буюу энэ оны 05, 06 дугаар сарын үед санагдаж байна. Манай амбулаторийн 2, 3 давхарын бүх өрөөг ковид туссан өвчтөн нарыг хүлээн авч хэвтүүлэх өрөө болгон ашиглаж байсан юм. Тэгэхээр Д.М нас барах үеийн хяналтын камерын бичлэг байхгүй. Тухайн хяналтын камерын дэлгэж, станцыг хэний зөвшөөрлөөр хэн зөөж хүүхдийн ковидын эмнэлэг рүү оруулсан талаар мэдэхгүй байна...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 214-215 дугаар хуу/

 

*Гэрч Ц.Лгийн өгсөн: “...2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө би гараатай байсан, тухайн өдөр төрөх тасагт төрөхийн өмнөх өрөөнд 6 эх төрөхөөр өвдөж байсан, мөн төрөхийн дараах өрөөнөөс 5 эх гарч байсан. Нэлээд ачаалалтай ажиллаж байсан. Үдээс хойш болж байсан цагийг нь сайн санахгүй байна, талийгаач Д.М төрөхийн өмнөх өрөөнд Н гэх эмэгтэйн хамтаар өвдөж байсан, Н төрөхийн өмнөх өрөөнд бичлэг хийлгэж байсан харин талийгаач Д.М төрөхийн өмнөх өрөөнд орны урд талд бөмбөгөн дээр сууж байсан. Би тэр үед хэр өвдөж байна тулж байвал хэлээрэй гэж талийгаач Д.Мд хэлчихээд тэгээд төрөхийн өмнөх өрөөний үүдэн дээр коридорт гарч ирээд шалны алчуураа базаад зогсож байтал миний ард пид гээд дугарсан эргээд хартал талийгаач Д.М газар хажуу тийшээ хараад ухаан алдаад уначихсан тэгэхээр нь би “хүн уначихлаа” гэж хэлээд талийгаач дээр гүйгээд орсон, намайг ороход талийгаач амьсгалтай байсан боловч сэргэхгүй ухаан алдсан байсан. Тэгээд эмч нар араас удалгүй гүйж орж ирээд талийгаачийг эрчимт эмчилгээний өрөө рүү авч ороод эмчилгээ хийж эхэлсэн. Тэгээд би төрөхийн өмнөх өрөөнд байсан Н гэх эхтэй хамт байж байсан. Талийгаачийг хэдэн цагт хэрхэн нас барсан талаар би мэдэхгүй, эмчилгээ хийж байх үед нь нэг удаа орж уртасгагч оруулж өгсөн, дахиж ороогүй. Талийгаач тэр үед ухаан алдаж унасан, ямар шалтгааны улмаас ухаан алдаж унасан талаар мэдэхгүй байна. Хэдэн цагт төрөх байсан эсэх талаар мэдэхгүй, хэдэн цагт төрөх байсанг эмч Д л мэдэж байгаа байх. Эмч Д талийгаач Д.Мд үзлэг хийгээд төрөхийн өмнөх өрөө рүү оруулсан байсан. Би талийгаач Д.Мг яг унах үеийг нь бол хараагүй, би үүдэнд нь шалны алчуур базаад зогсож байхад ард пид гэх чимээ гарахлаар нь харсан чинь талийгаач Д.М газар уначихсан байсан тэгээд би “хүн уначихлаа” гэж хэлээд өөрөө гүйгээд орсон, араас эмч нар орж ирсэн. Тэр үед төрөхийн өмнөх Н гэх эх хамт байсан, үүдэнд би шалны алчуур базаад зогсож байсан миний хажууд хагалгааны сувилагч Намжирмаа явж байсан. Талийгаачийг ухаан алдаж унасан байхыг хамгийн түрүүнд би харсан Н гэх эх цаашаа хараад ургийн бичлэг хийлгэж байсан. Талийгаач тухайн үед өөрийн биеийн байдлынхаа талаар ямар нэгэн юм хэлээгүй, савны амсрыг нээж өгөх зориулалттай бөмбөгөн дээр сууж л байсан. Тэгээд гэнэт л маш богино хугацаанд ухаан алдаад уначихсан. Төрөх тасагт хяналтын камер байдаг, гэхдээ хэвийн ажиллаж байгаа эсэх талаар мэдэхгүй, гэрэл нь анивчаад л байдаг шүү дээ бодвол хэвийн ажилладаг байх...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 219-220 дугаар хуу/

 

*Гэрч Ө.Дгийн өгсөн: “...Миний бие 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Улаанбаатар хот руу явж 11 дүгээр сарын 12-ны өдөр сургалтад суугаад, 2021 оны 11 дүгээр сарын 14-ний өдөр Улаанбаатар хотоос ирэх үедээ ковидоор өвдөж эмнэлэгт хэвтэн эмчилгээ хийлгэсэн юм. Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанар аюулгүй байдлыг хариуцаж, чанарыг тасралтгүй сайжруулах үйл ажиллагааг зохион байгуулна. Мөн дотоод хяналтын хийх үндсэн чиг үүрэгтэй ажилладаг юм. Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасагт хяналтын камер байдаг. Тухайн үед буюу 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр хяналтын камер ажлаагүй байсан. Төрөх тасгийн хяналтын камерын хяналт нь Чанарын албаны даргын өрөөнд байдаг. 2021 оны 03 дугаар сард хүүхдийн ковидын эмнэлгийг өргөтгөж дэлгэх үед хяналтын камерын станц дэлгэц зэргийг хүүхдийн ковидын эмнэлэг рүү оруулсан юм. Тийм учраас төрөх тасагт 2021 оны 03 дугаар сараас хойш хяналтын камерын бичлэг хийгдэж хадгалагдаагүй. Төрөх тасагт хяналтын камер байх ёстой байдаг, гэхдээ яг ямар тушаал шийдвэр, дүрэм журам байдаг эсэх талаар сайн мэдэхгүй байна. Тухайн үед Нэгдсэн эмнэлгийн дарга болон эмчилгээ эрхэлсэн орлогч дарга нарын зөвшөөрлөөр манай нэгдсэн эмнэлгийн сүлжээний инженер Чимэдрегзэн тухайн камерын станц, дэлгэж зэргийг зөөж оруулсан байдаг...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  дугаар 224-225 хуу/

 

*Гэрч С.Сийн өгсөн: “...Би тухайн үед буюу 2021 оны 11 дүгээр сарын 01-ний өдрөөс энэ оны 01 дүгээр сарын 01-ний өдрийг хүртэл хугацаанд ээлжийн амралт эдэлж байсан юм. Сүүлд нь бол тухайн асуудлын талаар сонсож 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр М гэх эмэгтэй Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасагт төрөхөөр хэвтэж байх үедээ нас барсан гэж мэдсэн. Төрөх тасгийн төрөхийн өмнөх өрөөнд болон төрөх тасагт хяналтын камер байдаг боловч 2021 оны 07 дугаар сарын үед хяналтын камерын хяналтыг ковидын улаан бүс рүү оруулсан гэсэн. Би энэ талаар сайн мэдэхгүй манай төрөх тасагт ирж камер таслах үйл ажиллагаа явагдаагүй бид бодохдоо хяналтын камер ажиллаж байгаа гэж боддог байсан боловч камер хэвийн ажлаагүй байсан. Хяналтын камерын хяналт нь Чанарын албаны даргын өрөөнд байдаг учраас бид хяналт тавих боломжгүй юм. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр ажлын өдөр байсан тул бүх эмч нар байсан. Тухайн өдөр төрөх гэж байгаа эхчүүдийг төрөх үе шат хүртэл нь хянаж төрүүлэх үүрэг хүлээн ажиллаж байсан томилгоот эмч нь эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч Ц.Д байсан. Ц.Д 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ний өдрийн 18 цагаас 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 13 цаг хүртэл хугацаанд томилгоот үүрэг гүйцэтгэж 13 цагт дараагийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчид ажлаа хүлээлгэж өгч ажлаасаа буух Нэгдсэн эмнэлгийн даргын тушаалтай байдаг мөн Эрүүл мэндийн яамны тийм тушаал байдаг байхаа. Харин 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 13 цагаас 2021 оны 11 дүгээр сарын 12-ны өдрийн 13 цаг хүртэл тухайн өдрийн жижүүр эмчээр ажиллаж эхчүүдэд хяналт тавих ёстой байсан. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрөөс 2021 оны 11 дүгээр сарын 12-ны өдрийн 13 цаг хүртэл хугацаанд үүрэг гүйцэтгэх эмч нь эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч Ч.Ал байсан юм. Төрөх тасаг нийт 8 хэсэг нэгж үйл ажиллагаа явуулдаг. Тухайн нэгжүүдэд эмч нар нь сар сараар тойрч ажилладаг. Тэгээд эмч нарын үүрэг гүйцэтгэх хуваарийг тухайн сар бүрд нь 30 хоногоор гаргаж баталдаг. Миний зүгээс 2021 оны 11 дүгээр сарын батлагдсан хуваарийг гаргаж өгч хэрэгт хавсаргуулсан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  228-230 дугаар хуу/

 

*Гэрч  Ө.Дгийн дахин өгсөн: “...Нэгдсэн эмнэлгийн чанарын албанаас 2021 онд нийт 26 удаагийн дотоод хяналт шалгалт хийсэн байна. Дээрх хяналтаас 10 нь нөхөн үржихүйн эрүүл мэндийн клиник буюу төрөх тасагт хийгдсэн. Хийгдсэн чиглэл нь цус цусан бүтээгдэхүүний зохистой аюулгүй хэрэглээгээр 2 удаа, тоног төхөөрөмжийн хангалт үйл ажиллагааны доголдол байгаа эсэх талаар 1 удаа, төрөхийн ковидын эмнэлэгт 6 удаа, яаралтай эм тарианы фондын бэлэн байдалд 1 удаа тус тус хийж, 6 удаагийн зөвлөмжийг төрөх тасагт хүргүүлсэн байна. Иргэн Д.М нас барсан гэх асуудалд анхан шатны баримт бичиг төрөлтийн түүх зэргийг үзэж хяналт шинжилгээ хийж төрөлтийн стандарт удирдамжийг мөрдөж ажиллах, тасгийн дотоод зохион байгуулалтыг сайжруулах, төрөхийн өмнөх өрөөнд өвдөж байгаа эхчүүдэд тавих хяналтыг сайжруулах, төрөхийн өмнөх өрөөнд байгаа эхчүүдэд окситоциноор төрөлтийг эрчимжүүлэлт хийсэн эхчүүдэд тавих хяналтыг сайжруулах удирдамжийн дагуу явуулах, шаардлагатай багаж тоног төхөөрөмжөөр хангах, ургийн бичлэгийн стандарт хугацаагаар хийж хянах, амьсгал зүрх судасны дутагдлын үед яаралтай тусламжийг үзүүлэх чадварыг сайжруулах, багийн зохион байгуулалтыг сайжруулах хэрэгцээ шаардлага байна гэж үзсэн. Мөн төрөх тасгийн эмч нар ерөнхийдөө залуу эмч нар ажлын туршлага багатай учир тухайн эмч нарыг сургалтад хамруулах шаардлагатай гэж үзсэн. Тухайн эмнэл зүйн эмгэг судлалын хуралд Эх нялхас эх хүүхдийн Үндэсний төвөөс эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч, чанарын менежер Сүнжидмаад хүсэлт гаргаж тухайн хуралд оролцуулахаар болж түүнд Д.Мгийн анхан шатны баримт материалыг хүргүүлж танилцуулсан. Үүний дагуу Сүнжидмаа эмч анхан шатны баримт материалтай танилцаад Д.М нас барсан гэх асуудалд гаргасан алдаа дутагдал, эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын төрөлтийг хэрхэн удирдах байсан, ямар алдаа дутагдал гаргасан талаар дүгнэлтийг хийсэн. Тухайн дүгнэлт нь эмнэл зүйн эмгэг судлалын хурлын тэмдэглэлд бүгд тусгагдсан байгаа. Дээрх Д.М нас барсан гэх асуудалд хяналт шалгалт хийгээд хэн нэгэнд арга хэмжээ тооцуулах шийдвэр гаргаагүй, нэгэнт цагдаагийн байгууллага шалгаж байгаа учраас шийдвэр гарах байх гэж дүгнэж байгаа...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 233-234 дүгээр хуу/

 

*Гэрч Д.Нийн өгсөн: “...Би талийгаач Мтай 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр 10 цагийн үед төрөхийн өмнөх өрөөнд орсон. Тухайн үед өөр бас ээжүүд төрөхөөр хэвтэж байсан. Тэгээд шат дараалан нэг нэгээрээ төрсөөр байгаад хамгийн сүүлд талийгаач М бид 2 төрөхийн өмнөх өрөөнд үлдсэн байсан. Тухайн үед төрөх гэж байгаа эхчүүдэд эмч нь өвдүүлэх тариа хийж байсан. Тэгээд талийгаач Мд өвдүүлэх тариа хийгээд зүрхний бичлэг хийлгээд орон дээр хэвтэж байсан. Яг тэр үед бол эмч нар байгаагүй эмч нь зүрхний бичлэгээ хийчихээд гараад явсан байсан. Тухайн үед М гэх эмэгтэй зүрхний бичлэгээ хийлгэж байгаад эгч нь чадахгүй нь сонин байна гээд зүрхний бичлэгээ өөрөө зогсоогоод орноос босоод төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөх гээд өвдөөд ийш тийш алхаад явж байх үед нэг эмэгтэй нэрийг нь мэдэхгүй бүдүүн шар өндөр дүү биетэй эмэгтэй эмч орж ирээд уг нь зүрхний бичлэгээ дуусгасан бол зүгээр байсан юм даа гэж хэлээд тэр эмч намайг орон дээр хэвтүүлээд зүрхний бичлэг хийчихээд гараад явсан. Тэр үед талийгаач М бид 2 хоёулаа л үлдсэн. Тэгээд намайг зүрхний бичлэг хийлгээд орон дээр хэвтэж байх үед талийгаач М явж байгаад гэнэт миний хэвтэж байсан орны эсрэг талын орны урд талд газар ухаан алдаад унасан. Тэгэхээр нь би энд хүн ухаан алдаад уначихлаа гэж орилох үед гаднаас эмч нар хурдан орж ирсэн. Ямар ямар эмч нар орж ирсэн эсэх талаар мэдэхгүй байна. Тухайн үед би өөрөө бас төрөх гээд өвдөж байсан учир яг юу болоод байгааг мэдэхгүй яг тэр үед намайг асрагч нь төрөх болсон байна гээд төрөх өрөө рүү дагуулаад орсон. Төрөх орон дээр гараад үзлэг хийгээд ариа болоогүй байна гээд эргээд төрөхийн өмнөх өрөөнд орох үед талийгаач Мг өөр өрөө рүү шилжүүлсэн байсан. Талийгаач М ухаан алдаж унах үедээ бол өвдүүлэх тариаг дуслаар хийлгээд дусал нь дуусаагүй дусал хийх зориулалтын төмрөө түрээд өрөөгөөр алхаад байсан юм. Тэгж явж байгаад л гэнэт ухаан алдсан ямар шалтгаанаар ухаан алдсан эсэх талаар мэдэхгүй байна. Талийгаач тэр үед өвдөж байна гээд л алхаад яваад байсан. Миний хувьд анхны төрөлт байсан учир ингэж л өвддөг л юм байх даа л гэж бодож байсан. Мөн талийгаач нэг л сонин байгаад байна гэж ярьж байсан. Яг юу нь өвдөөд юу нь сонин болоод байсан талаар бол би мэдэхгүй. Төрөхийн өмнөх өрөөнд талийгаачийг төрөхөөр өвдөж байх үед эмч Ч.Ал болон Ц.Д гэх эмч нар орж ирсэн эсэх талаар би мэдэхгүй байна. Орж ирсэн санагдаж байна. Миний мэдэж байгаагаар төрөхийн өмнөх өрөөгөөр Ал болон Д эмч нараас өөр нэг бүдүүн шар өндөр биетэй эмэгтэй 40 орчим насны нэг эмч л байнга орж ирээд тариа дусал зөөж өгөөд бид хоёрын өмнө байсан ээжүүдийг төрүүлээд байсан. Миний бодлоор Ал болон Д нар хариуцсан эмч нь байсан байх. Талийгаач М болон намайг төрүүлэхээр хяналт тавьж байсан эмч нь хэн байсан эсэхийг би мэдэхгүй байна. Миний бодлоор төрөхийн өмнөх өрөөгөөр байнга орж гарч яваад байсан эмч нь миний хэлээд байгаа нэрийг нь мэдэхгүй бүдүүн шар өндөр биетэй 40 орчим насны эмэгтэй эмч байсан. Тухайн үед гэхдээ Ал болон Д эмч нар орж гараад яаж байна гээд асуугаад явж л байсан. Талийгаач Д.М өөрөө болон бусдаар эмч сувилагч нарыг дуудуулаагүй. Төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөхөөр өвдөж байгаад л гэнэт ухаан алдаж унасан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 237-238 дугаар хуу/  

 

*Шинжээч Т.Эы өгсөн: “...миний хувьд эмгэг судлалын задлан шинжилгээнд оролцсон. Гэхдээ би шинжилгээг өөрөө гардаж хийгээгүй. Эмгэг судлалын үндэсний төвийн эмгэг судлаач эмч Г, тухайн үед дуудлагаар ирж цогцост задлан шинжилгээ хийсэн. Уг задлан шинжилгээнд эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нар /хэн хэн байсан талаар санахгүй байна/ чанарын албаны менежер Аэ болон бусад эмч нарын бүрэлдэхүүнтэй оролцож байсан. Би тухайн задлан шинжилгээнд өөрөө гардаж хийхгүй ч гэсэн Нэгдсэн эмнэлгийн эмгэг судлаач эмч учраас оролцсон. Эмгэг судлалын дүгнэлтийг задлан шинжилгээнд оролцсон учраас дүгнэлт гаргахад оролцсон. Эдийн шинжилгээний дүгнэлтийг Г эмч Улаанбаатар хотод очиж гаргасан. Миний хувьд цаг хугацаа давчуу байсан учир амь хохирогчийн өвчний түүх зэрэгтэй нэг бүрчлэн танилцах боломж байгаагүй.  Амь хохирогч Д.Мгийн үхлийн шалтгаан болсон ураг орчмын шингэний бөглөрөл буюу эхийн цусанд жирэмсэн эхийг ураг орчмын шингэн /ус/ нь орж гадны биет болж уушгины артерийн судсанд очиж бөглөрөл үүссэнээс шалтгаалж нас барсан. Энэ нь маш ховор тохиолддог өвчин юм. Уг тохиолдолд амь нас аврагдах боломж бараг байхгүй. Тухайн өвчнийг урьдчилан мэдэж оношлох боломжтой хэдий ч амь насыг аврах боломж маш бага маш хурдан тохиолдолд үүсдэг юм. Талийгаач Д.Мгийн төрөлтийг хурдасгах зорилгоор окситоцин гэх тариаг хийж эрчимжүүлсэн байна. Тухайн тариаг хийсэн тохиолдолд амь хохирогчийг байнгын хяналтад байлгах ёстой. Тухайн тариаг хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтад байлгаж хажууд нь эх баригч юм уу, эсвэл их эмч заавал байх ёстой байдаг. Үүнийг мөрдөж ажиллаагүй нь эмчилгээ үйлчилгээний дутагдал болсон байсан. Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны “Жирэмслэлт, төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь”, “Эрх барихыг зонхилон тохиолдох эмгэгүүдийн оношилгоо, эмчилгээний удирдамж” зэрэг нь тухайн үйл явдалд зөрчигдсөн байсан. Амь хохирогч Д.Мг эмчилж байсан төрөхийг удирдаж байсан их эмч нар зөрчсөн. Мөөгөнцрийн шалтгаант умайн хүзүүний болон мөөгөнцрийн шалтгаант шалбархайд үтрээний өрөвсөлтэй байсан ба энэ үхлийн шалтгаан болохгүй. Энэ нь төрөх хүчний анхдагч сулралтайгаас ургийн хальсыг хаглан окситоциноор эрчимжүүлж төрүүлэх үед умайн хүзүү бүрэн бус урагдаж ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэн энэ нь нас барах шалтгаан болсон. Тухайн асуудлын талаар Эмгэг судлалын Үндэсний төвийн эмгэг судлаас Ггээс дэлгэрэнгүй мэдүүлэг авах нь зүйтэй гэж бодож байна. Учир нь тухайн задлан шинжилгээг гардаж хийсэн мөн эдийн шинжилгээг Улаанбаатар хотод өөрөө гардаж гаргасан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  242-243 дугаар хуу/

 

*Шинжээч Г.Ггийн өгсөн: “...миний гаргасан дүгнэлт үндэслэлтэй. Тухайн шинжилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 33.1, 33.2 дахь заалт, эрүүл мэндийн сайдын а/55 тоот тушаалыг үндэслэн MNS:53775004 стандартын мөрдлөгө болгон хийж шинжилгээний үед үлэмж бүтцийн шинжүүдийг фото зургаар баталгаажуулсан эд судлалын шинжилгээг тодорхой шинж бүхий эрхтэнүүдээс стандартын дагуу дээж авч эмгэг судлалын лабортонт боловсруулан микроскофоор харж оношийг баталгаажуулж эмнэл зүйн байдалтай уяалдуулан дүгнэсэн. Төрөлтийг сэдээж эрчимжүүлэхдээ эрүүл мэндийн сайдын 42 тоот тушаал /Жирэмсэн, төрөлтийг удирдах нь/ удирдалтын дагуу хийгдэх ёстой. Тухайн тохиолдолд төрөлтийг эрчимжүүлэх шаардлагатай байсан. Төрөлтийг сэдээж эрчимжүүлэх үед эхийг ганцааранг нь орхиж болохгүй гэсэн удирдамжийн заалттай. Хэн хянах нь тухайн эмнэлгийн дотоод журмаар зохицуулагдана. Эх баригч, эмчийн аль нь ч байж болно. Окситоцин хийгээд удсан гэж үзэхгүй. Давтан төрөгч эмэгтэй төрөгчийн биомеханизммаар нэг цагт умайн хүзүү 1.5-2 см буюу нийтдээ 10 см нээгдэх үед төрөх зам бэлтгэгдсэн гэж үзнэ. Окситоцин хийснээс хойш дээрх хугацаа өнгөрөх боломжгүй юм. Цогцост хийсэн шинжилгээгээр бөөр умайн хүзүү, үтрээ ураг орчмын шингэн халдварын шинжтэй эд судлалаар мөөгөнцөр илэрсэн. Умайн хүзүүний үрэвсэл нь умайн хүзүү урагдах нөхцлийг бүрдүүлсэн байж болно. Эмгэг судлалын шинжилгээгээг хийхдээ үхлийн шалтгааныг тодруулах эмнэл зүйн онош зөв тогтоогдсон эсэхийг тодруулах зорилгоор хийгддэг. Хэн гэдэг ямар албан тушаалтан ямар үйлдэл хийгээд ямар үр дагавар гаргасаныг тодорхойлох боломжгүй. Шинжилгээний дүгнэлтийн асуултанд дурдагдсан удирдамжууд зөрчигдсөн тухай тэмдэглэгдсэн байгаа. Цогцост илэрүүлсэн үндсэн өвчин нь умайн хүзүүний эх барихын урагдал үүнээс үүссэн хүндрэл нь буюу үхлийн шалтгаан нь урам орчмын шингэнээр үүссэн эмболи гэж батлагдсан тус эмгэг нь цочмог үүсэж богино хугацаанд үхэлд хүргэх эрсдэлтэй эмгэг тэгэхээр өмнө нь үүсэж удаан хугацаанд үргэлжилсэн байх боломжгүй. Төрөх замыг сэдээж эрчимжүүлсэн нь умайн хүзүү урагдахад нөлөөлсөн тухай дүгнэлтэд тусгагдсан ба эмгэг судлал, эмнэл зүйн бага хурлаар хэлэлцэж шийдвэрлэсэн. Тухайн эмгэгийг урьдчилан оношлох эмчлэх боломжгүй харин урьдчилан сэргийлэх боломжтой. Гэнэт ухаан алдаж унасан нь ураг орчмын шингэнээр үүссэн эмболийн шинж тэмдэг болно. Ухаан алдаж унах үед үхлийн шалтгаан болсон өвчин үүссэн байсан. Амь хохирогч Мг ямар албан тушаалтан хянах үүрэгтэй байсныг тухайн байгууллагын дотоод журмаар зохицуулах ёстой. Төрөлтийг сэдээж эрчимжүүлэх зорилгоор эмийн бодис ашигласан ажилбар хийсэн бол эхийг ганцааранг нь орхиж болохгүй гэсэн эрүүл мэндийн сайдын 42 дугаартай тушаалд заагдсан байдаг уг удирдамж зөрчигдсөн байна...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 244-250 дугаар хуу/   

 

* Шинжээч Ч.Мын өгсөн: “...Окситоцин тариа тарьсан нь үхлийн шалтгаантай хамаарахгүй. Учир нь төрөх хүчний сулралыг дэмжих зорилгоор төрөлтийг удаашруулахгүй гэж эмчилж байгаа эмчилгээний арга юм. Окситоцин эмчилгээг уг эхэд хэрэглэснээр төрөлтийн нэгдүгээр үеийн хугацаа удаашрахгүй, хугацаандаа төрсөн байсан. Амь хохирогч нь мөөгөнцөрийн гаралтай үтрээний архаг үрэвсэл, бөөрний тэвшинцэрийн архаг үрэвсэл, гуурсан хоолойн архаг үрэвслүүд нь эхийн нас барсан үйлдэлтэй шалтгаант холбоогүй. Тухайн тохиолдолд төрөх тасагт ашиглаж буй эмч нарын өдөр тутмын ажлыг зохион байгуулах эрх бүхий эмч нь Ал эмч юм. Учир нь Ал эмч тухайн үед тасгийн эрхлэгчийн үүргийг гүйцэтгэж байсан. Энэ нь байгууллагын дотоод журмаар зохицуулагдаж байдаг. Хэрэв 2 эмч байгаад хоёулаа мэс засалд орсон тохиолдолд Мд тухайн өдрийн ээлжийн эх баригч хяналт тавьж байх ёстой. Хүнгүй, эзэнгүй үлдээх ёсгүй юм. Амь хохирогч Мгийн үхлийн шалтгаан болсон ургийн шингэний бөглөрөл нь төрөлтийн 1-р үеийн төгсгөлд үүссэн байх боломжтой. Учир нь умайн хүзүү бүрэн нээгдсэний дараа ургийн толгой доошлон цухалзах хүртэл сорвитой байсан умайн хүзүү хэт тэлэгдснээс язрал үүсч уг язралаар ургийн шингэн эхийн цусанд орсон байх гэж таамаглаж байна. 100 хувь баталгаа өгөх боломжгүй. Эрчимжүүлэх явцад үүсээгүй, эрчимжүүлэлтийн үр дүнд умайн хүзүү бүрэн нээгдэж төрөлтийн 1 дүгээр үе дуусна. Харин ургийн толгой доошилж, цухалзах явцад окситоцины үүрэг дууссан байдаг тул эрчимжүүлэлтэй холбоотой гэж үзэхгүй. Иймд эрчимжүүлэлтийн дараа умайн хүзүүний язрал үүсч ургийн шингэн эхийн цусанд орсон байх боломжтой. Үүнийг урьдчилан шинжиж, оношлох, арга хэмжээ авах боломжгүй. Энэ үйл явц нь маш богино хугацааны дотор явагддаг. Маш богино хугацаанд умайн хүзүүний язралтаар ургийн шингэн эхийн цусанд орж уушигний том артерийн цусыг бөглөснөөс эх ухаан алдаж унасан. Энэ тохиолдолд эмч дэргэд байсан нөхцөлд умайн хүзүү язрах байсныг оношлох боломжгүй, мэдэх ч боломжгүй. Төрсний дараах тольт шинжилгээ, багажаар шалгаж оношилдог. Энэ тохиолдолд яаралтай арга хэмжээ авах амь насыг нь аврах боломжгүй. Сэдээлт өгсний дараа төрөлт удаан үргэлжилснээс болж умайн хүзүү язарч урагдахгүй. Харин сунаж зөөлөрнө. Язрах нь эх олон төрснөөс үүснэ. Тухайн эх олон төрсөн байсан учир умайн хүзүү сорвжиж өөрчлөгдсөн байсан...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 06-08 дугаар хуу/  

 

*Шинжээч Ж.Гийн өгсөн: “...Тухайн 47 дугаартай дүгнэлтийг үндэслэлтэй гаргасан. Эмгэг судлалын шинжилгээний протугаль, Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөлтийн түүх, эмгэг судлалын комфренцийн хурлын тэмдэглэл зэрэгтэй танилцаж жирэмсэн төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь эх барихын зонхилох тохиолдох эмгэгүүдийн оношилгоо эмчилгээний удирдамж зэрэгтэй танилцаж Э, Б нарын бүрэлдэхүүнтэй гаргасан дүгнэлт юм. Төрөх хүчний анхдагч сулралттай байсан тул окситоцин хийх шаардлагатай байсан. Төрөлтийг удирдаж байгаа эмч хяналт тавих үүрэгтэй. Окситоцин хийснээс хойш төрүүлээгүй удсан нь үхлийн шалтгаант холбоогүй. М гуурсан хоолойн бөөрний тэвшинцэр үрийн хоолойн архаг үрэвсэлтэй, уулинхай мөөгөнцөрийн гаралтай үтрээний үрэвсэлтэй байсан. Эдгээр үрэвсэл нь үхлийн шалтгаанд нөлөөлөхгүй гэж үзэж байна. Окситоцин эрчимжүүлэлт хийж байгаа үед төрөлтийг удирдаж байгаа эмч байнга хяналт тавьж хажууд нь байх ёстой ургийн зүрхний цохилт умайн базлалт зэрэгт хяналт тавьж ажиллах ёстой, энэ нь зөрчигдсөн гэж үзэж байна. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 20 минут орчимд хохирогч нэгэнт ухаангүй болж царайн хөхөрсөн зэрэг эмнэл зүйн шинжүүд илэрсэн байх тул энэ үед умайн хүзүү урагдаж ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэн байх боломжтой. Тухайн өвчнийг урьдчилан мэдэх боломжгүй. Умайн хүзүүний урагдал үүсч ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэний улмаас ухаан алдаж унасан байна. Амь хохирогч ухаан алдаж унах үед үхлийн шалтгаан болсон өвчин үүссэн байх боломжтой. Тухайн эмнэлгийн дотоод журмаар зохицуулах асуудал хяналт тавих ёстой субъект бол эмч байх ёстой. Окситоцин хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтанд байх ёстой гэсэн журмыг зөрчсөн байна...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 13-15 дугаар хуу/

 

*Шинжээч Ц.Бын өгсөн: “...2022 оны 01 дүгээр сарын 10-ны өдөр хэргийн материалаар шүүх эмнэлгийн шинжээчийн 47 дугаартай дүгнэлтийг Э, Г нарын хамт бүрэлдэхүүнтэй шинжээчийн дүгнэлтийг хавтаст хэргийн материалд авагдсан өвтөний түүх, эмгэг судлалын шинжилгээний португал, ХӨ-08 /2021/ дугаартай эд эсийн шинжилгээ зэргийг үндэслэн дүгнэлт гаргасан. Окситоциныг эх барихын практикт төрөлтийг идэвхижүүлэх, умайн базлалтыг үүсгэх, эрчимжүүлэх мөн төрөлтийн 2 дахь суларлын үед төрөлт идэвхижүүлэх, ихэсийг гаргах төрсний дараа умайн агшилт муугаас болон агшилтгүйгээс тус алдах явдлыг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэдэг учир ихэнх төрөлтөд хийдэг эмчилгээ юм. Тухайн төрөлтийг удирдаж буй эмч хяналт тавих үүрэгтэй. Окситоцин хийсэн нь үхлийн шалтгаант холбоогүй бөгөөд Окситоцин нь төрөх хүчний сулралд орсон үед умайн агшилтыг нэмэгдүүлэх зорилгоор хийгддэг. Тухайн үед Окситоцин хийх заалттай байсан. Талийгаач нь гуурсан хоолой, бөөрний тэвшинцэр, үрийн хоолойн архаг үрэвсэл, уйланхай, мөөгөнцөрийн гаралтай үтрээний үрэвсэл зэрэг архаг хууч өвтэй байсан ба эдгээр нь нас барахад нөлөөлөхгүй. Окситоцин хийж байгаа үед ургийн зүрхний цохилт, умайн базлалтын тоо давтамж зэргийг тогтмол хянаж Окситоцины тун хэмжээ нэмж хийх эсэх зэргийг төрөлтийг удирдаж буй эмч хянаж тохируулах ёстой гэж уг удирдамжид заасан байдаг. Окситоцины үйлчлэл нь хүн бүрт биеийн онцлогоос хамаарч харилцан адилгүй нөлөөлдөг. Талийгаачийн үхлийн шалтгаан нь төрөлтийг Окситоциноор эрчимжүүлж байх үед буюу өвчний түүхээс харахад 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 20 минутад эх гэнэт ухаан алдаж ухаангүй болж арьс хөхөрсөн гэсэн байх тул энэ үед үүссэн байх боломжтой. Тухайн өвчнийг урьдчилан илрүүлэх боломжгүй гэнэт үүсдэг өвчин буюу урагдал үүсэх үед үүсдэг өвчин юм. Энэ нь умайн булчингийн урагдлын улмаас ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүсч амьсгал зүрх судасны дутагдалд орсон эмгэг зүйн илрэл юм. Өвчтөний түүхээс харахад амь хохирогч нь ухаан алдаж унах үед үхлийн шалтгаан болсон өвчин үүссэн гэж харагдаж байна. Талийгаач Мг хянаж байсан, тухайн төрөлтийг удирдаж байсан эмч хяналт тавьж ажиллах үүрэгтэй. Окситоцин хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтанд байх ёстой...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 17-22 дугаар хуу/

 

*Шинжээч Г.Эын өгсөн: “...төрөх хүчний анхдагч сулралттай байсан тул Окситоцин хийх шаардлагатай байна гэж үзэж байна. Төрөлтийг удирдаж буй эмч хяналт тавих үүрэгтэй. Окситоцин хийх ёстой байсан учир хийсэн, энэ тариаг хийснээс хойш төрүүлээгүй удсан нь үхлийн шалтгаантай холбоогүй. Талийгаач нь гуурсан хоолой, бөөрний тэвшинцэр, үрийн хоолойн архаг үрэвсэл, уйланхай, мөөгөнцөрийн гаралтай үтрээний үрэвсэлтэй байсан. Гэхдээ энэ нь үхлийн шалтгаанд нөлөөлөхгүй. Окситоцин хийж байх үед эмч эмнэлгийн ажилтан байнгын хяналт тавьж хажууд нь байх шаардлагатай ба ургийн зүрхний цохилт, умайн базлалт зэрэгт байнга хяналт тавьж байх ёстой. Энэ нь зөрчигдсөн байна гэж үзэж байна. Өвтөний түүхээс үзэхэд 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 20 минут орчимд М нь гэнэт ухаангүй болж царай нь хөхөрсөн зэрэг эмнэл зүйн шинжүүд илэрсэн байх тул энэ үед умайн хүзүү урагдаж ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүсэн байх боломжтой байна. Төрөлт эрчимжүүлэхээс өмнө үүссэн байх боломжгүй. Тухайн өвчинг урьдчилан илрүүлэх боломжгүй байсан. Умайн хүзүүний урагдал үүсч, ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэний улмаас ухаан алдаж унах, царай хөхрөх зэрэг эмнэл зүйн шинж тэмдэг илэрсэн байна. Мг ухаан алдаж унах үед үүссэн байх боломжтой. Мг хэн хянах ёстойг тухайн эмнэлгийн дотоод журамд юу гэж заасан тэрүүгээр нь шийдэх асуудал юм. Окситоцин хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтан доор байх ёстой гэсэн журам зөрчсөн байна...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  23-28 дугаар хуу/

 

*Шинжээч Т.Агийн өгсөн: “...шинжээч эмч Ө.Сарангэрэл, О.Болороо, Ц.Оюун-Эрдэнэ, Б.Цолмон нарын хамтаар 2022 оны 09 дүгээр сарын 30-ны өдөр гаргасан 771 дугаартай дүгнэлт үнэн зөв. Бүрэлдэхүүний шинжээч эмч нар бүгд санал нэгтэйгээр уг дүгнэлтийг гаргасан. Ал, Д гэх 2 эмч нь Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн удирдамжийг мөрдөж ажиллаагүй байсан. Ал, Д гэх 2 эмч нь Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн удирдамжийг мөрдөж ажиллаагүй учраас эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг зохих ёсоор биелүүлээгүй гэж дүгнэсэн. Бидний гаргасан 771 дугаартай дүгнэлтийн 3, 4, 6, 7, 8, 11 дүгээр хариултуудад дээрх асуултын хариултыг тусгасан байгаа. Төрөхийн өмнөх үед төрөлтийн нэгдүгээр үеийг хянаж, төрөлт эрчимжүүлэлт хийсэн эмч Ц.Д хяналт тавиагүй, төрөлтийн 2 дугаар үед тусламж үзүүлсэн эмчлэгч эмч Ал нь умайн хүзүүний бүрэн бус урагдлыг оношлоогүй байна. Уг дүгнэлтийн 10 дугаар хариулт болох амь хохирогч Мд төрөхийн өмнөх тусламж үйлчилгээг зохих ёсоор үзүүлсэн байна гэсэн нь амь хохирогч Мг төрөхөөс өмнө буюу жирэмсэн эмэгтэйн хяналтыг зохих журмын дагуу үзүүлсэн байна гэж ойлгож болно. Харин 3, 4, 6, 7, 8, 11 дүгээр хариултад Д эмч нь төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөхийн нэгдүгээр үе эхэлснээс хойш амь хохирогч Мд үзүүлсэн тусламж үйлчилгээг ойлгоно. Төрөх эмэгтэйн төрөлтийг окситоциноор эрчимжүүлсэн үед Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн удирдамжид зааснаар окситоцин хэрэглэж байгаа үед эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй мөн окситоцин дусааж байгаа эхийг ганцааранг нь орхиж болохгүй гэж заасан байдаг иймээс маш нарийн хяналтад байлгаснаар ураг орчмын шингэний бөглөрлөөс сэргийлж цаг алдалгүй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үзүүлсэн тохиолдолд амь нас аврагдах боломжтой байсныг үгүйсгэхгүй ба нэгэнт ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэн тохиолдолд их богино хугацаанд амьсгалын дутагдал, хөхрөлт, зүрх судасны коллапс, комд орох ба богино хугацаанд эх энддэг аюултай хүндрэлд тооцогддог. Эмч Ал нь Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн хэвийн төрөлтийн үед умайн хүзүү, үтрээ, хярзан зэргийг урагдсан эсэхийг анхааралтай шалгаж оёдол тавих ёстой боловч дээрх эмчилгээг хийсэн тэмдэглэл байгаагүй. Тухайн үед умайн хүзүүний урагдлаас ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүсэх шалтгаант холбоотой энэ тохиолдолд умайн бүрэн бус урагдлын улмаас ураг орчны шингэний бөглөрөл үүссэн байх боломжтой. Ер нь ураг орчмын шингэний бөглөрөл нь эхэсийн судсаар умайн хүзүүний судсаар, умайн хананы гэмтсэн хэсгээр тус тус орох боломжтой гэж үздэг...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн  179-180 дугаар хуу/

*Гэрч Э.Аийн дахин өгсөн: “...Би тухайн асуудлын талаар сайн мэдэхгүй байна. Уг асуудал нь хэрвээ яаралтай хагалаа байсан бол төрөх тасгийн эмч нарын хамтарсан зөвлөгөөнөөр хагалгаа орохын шийдвэрлэнэ. Уг зөвлөгөөнөөр тухайн хагалгаанд хэн хэн ямар чиг үүрэгтэй орохыг шийдвэрлэж энэ тухай тухайн хүний өвчтөний түүхэнд дээр тэмдэглэдэг юм.  Тухайн үед төрөх тасгийн эрхлэгч эмч С ээлжийн амралт эдэлж байсан түүний ажлыг түр орлон гүйцэтгэх албан хаагч томилж тушаал гаргаагүй байсан санагдаж байна. Энэ нь миний ажил үүрэгтэй холбоотой ажил биш юм. Эмч Ц.Д нь 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 13 цаг хүртэл ажиллаж ажлаас бууж ажлын цаг дуусах байсан атал төрөх эх их, ачаалал өндөртэй байснаас ажлаа дуусгалгүй үргэлжлүүлэн ажилласан байна. Тухайн нөхцөлд хэний ямар шийдвэрээр ажлын цагийг сунгасан юм бэ, мөн төрөх тасгийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын ажлын цагийг ямар дотоод журмаар шийдвэрлэдэг талаар тодорхой сайн мэдэхгүй байна. Уг асуудал нь тухайн төрөх тасгийн дотооддоо зохион байгуулж шийдвэрлэсэн асуудал гэж бодож байна. Чанарын албаны дарга Ө.Долзодмаа нь 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Улаанбаатар хот руу сургалтад суухаар явсан байсан. Тэгээд 2021 оны 11 дүгээр сарын 12-ны өдөр сургалтад хамрагдаж гэрчилгээ авсан байсан. Яг тухайн хэрэг явдал гарах үед бол Ө.Долзодмаа эмч аймагт байгаагүй. Тухайн үед эмч Ө.Долзодмаа нь Улаанбаатар хотод цөөхөн хоног сургалтад хамрагдах байсан учраас албан үүргийг нь түр орлон гүйцэтгэх даргын тушаал шийдвэр гараагүй. Нэгдсэн эмнэлэг болон төрөх тасагт үйл ажиллагаандаа дагаж мөрддөг дотоод дүрэм журам гэж байдаг, үйл ажиллагаатай холбоотой нийтээр дагаж мөрддөг дотоод журам байдаг. Дотоод журмыг Нэгдсэн эмнэлгийн дарга баталгаажуулдаг...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 182-183 дугаар хуу/

 

 

*Гэрч Ө.Дгийн өгсөн: “....Төрөх тасаг нь тасгийн эрхлэгчтэй тухайн үед тасгийн эрхэлгэч нь С гэх хүн байсан. Тухайн тасгийн эрхлэгч нь тасгийн бүхэл үйл ажиллагааны хариуцан ажилладаг, хагалгааны хувьд бол тухайн 7 хоногт орох төлөвлөгөөт хагалгааны хуваарийг гаргаж, эмчилгээ эрхэлсэн орлогч даргаар баталгаажуулдаг. Төлөвлөгөөт бус хагалаа байсан тохиолдолд зөвлөх эмч болон эмч нарын хамтарсан үзлэг түүнээс гарсан шийдвэрийн үндэслэн тухайн хагалгаанд хэн хэн ямар чиг үүрэгтэй оролцохыг шийдвэрлэгдэнэ.  Тухайн шийдвэр нь тухайн хүний өвчний түүхэнд тэмдэглэгдэж үлдэнэ. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11 -ний өдөр миний бие Улаанбаатар хот руу сургалтад хамрагдахаар явж байсан учир тухайн нөхцөл байдлын талаар мэдээгүй. Харин сургалтад хамрагдаж ирээд уг үйл явдал болсны дараа дотоод хяналт шалгалт хийсэн тухайн шалгалтыг миний бие, менежер Аэ мөн эмчилгээ эрхэлсэн орлогч дарга болон сувилахын албаны дарга Алтантовч нар хийсэн. Тухайн үед 1-2 удаа хурал зохион байгуулсан тухайн хуралд дээр 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр эмч Ц.Д, Ч.Ал нар Г.Жавзандулам гэх хүнд кессар /хийсвэр/ хагалгаа хийсэн асуудал огт яригдаагүй юм. Тийм учраас тухайн үед эмч Ц.Д, Ч.Ал нар хэний ямар шийдвэрээр уг кессар /хийсвэр/ хагалгаанд орсон эсэх талаар би мэдэхгүй байна мөн тэр хагалгаа нь төлөвлөгөөт болон төлөвлөгөөт бус хагалгаа аль нь байсан талаар мэдэхгүй. Би тухайн үед С эмчийг амарсан байсан эсэх талаар мэдэхгүй. Хэрэв амарсан бол төрөх тасагт хамгийн олон жил ажилласан туршлагатай эмч нь түүний ажлыг орлон гүйцэтгэх ёстой. Тухайн үед төрөх тасгийн эрхлэгч эмчийн ажлыг Ал орлож байсан санагдаж байна. Тасгийн эрхлэгчийн ажлыг түр орлон гүйцэтгэх тушаал шийдвэр гарсан эсэх талаар ба мэдэхгүй байна. Энэ талаар хүний нөөцийн ажилтан сайн мэдэх байхаа. Тухайн үед төрөх тасагт эмч нар хангалттай байсан. Хагалгаа орох үед бүгд орохгүй, тухайн хагалгаанд хэн хэн орох нь тухайн төлөвлөгөөний дагуу буюу эмч нарын хурлын шийдвэрийн дагуу тухайн эмч нар нь орно. Хагалгаанд орсон эмч нарын арын ажлыг үлдсэн тасгийн эмч нар болон эх баригч, сувилагч нар бүрэн хариуцах ёстой байдаг. Үүнийг эмнэлгийн дотоод журам болон тасгийн дотоод журмаар шийдвэрлэнэ. Тухайн асуудлын талаар яг хуульчилсан журамласан тушаал шийдвэр хууль тогтоомж байдаггүй. Нэгдсэн эмнэлгийн даргын баталсан жижүүр эмчийн журам гэж байдаг үүнд 24 цагаар үүрэг гүйцэтгэсэн эмч нь дараа өдрийн 13 цаг хүртэл ажлаад үдээс хойш жижүүрийн амралтаа эдэлнэ гэж заасан байдаг. Эмч Ц.Дын ажлын цаг дууссан байхад илүү цагаар цаг сунган ажилласан эсэх талаар мэдэхгүй хэрэв илүү цагаар цаг сунган ажилласан бол энэ нь тасгийн дотооддоо шийдвэрлэсэн асуудал байх гэж бодож байна. Нэгдсэн эмнэлгийн бүтэц үйл ажиллагааны стандарт 50/95-аар төрөх тасгийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын бүтэц орон тоо багаж тоног төхөөрөмж, өрөө тасалгааны зохион байгуулалтын асуудлыг шийдвэрлэдэг. Ажлын цагийн хуваарь нь хөдөлмөрийн тухай хууль болон жижүүр эмчийн журмаар шийдвэрлэгдэнэ. Төрөх тасгийн эмч нар жижүүрийн хуваарийг өөрсдөө саналаа өгч 1 сараар гаргаж түүний дагуу тухайн хуваарийг эмчилгээ эрхэлсэн орлогч дарга баталгаажуулдаг...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн  188-190 дугаар хуу/

 

*Гэрч Э.Бын өгсөн: “..Би тухайн үед доор хүлээн авах дээр хүн үзээд сууж байсан гэтэл дээр 2 давхарт хүн ухаан алдаж унасан байна гэж сонсоод дээшээ гараад эрчимт эмчилгээний өрөөнд ороход Ч.Ал, Ц.Д нар болон эрчимт эмчилгээний тасгийн эмч нар гэх мэт олон эмч нар Д.Мд тусламж үйлчилгээ үзүүлж байсан. Д.Мгийн эмчлэгч эмч нь Ц.Д болон Ч.Ал эмч нар байсан.

Миний хувьд тухайн тусламж үйлчилгээ үзүүлж байх үед шатад биечлэн гардаж оролцоогүй...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 197-198 дугаар хуу/

*Ц.Дын яллагдагчаар өгсөн: “...Мгийн төрөлтийг эрчимжүүлэх зорилгоор окситоциныг дуслаар хийсэн байсныг эмч Ал мэдэж байсан. Учир нь эмч нарын хамтарсан үзлэгээр Мгийн төрөлтийг эрчимжүүлэх зорилгоор окситоцин хийх шийдвэр гарсан байсан учир тухайн тариаг дуслаар хийсэн байсан. Тухайн уед эмч Ч.Ал, Г.Цогзолмаа болон миний бие хамтран тухайн шийдвэрийг гаргасан байсан. Тухайн үед яаралтайгаар Г.Жавзандулам гэх эхийг төрүүлэх зорилгоор кессар хагалгаанд Ч.Ал эмчийн хамтаар орсон тухайн шийдвэрийн эмч нарын хамтарсан үзлэгээр шийдвэрлэж Ч.Ал эмч бид 2 тухайн үед байсан учраас бид 2 уг хагалгаанд орсон юм. Тухайн үед Ч.Ал эмч тасгийн эрхлэгчийн үүргийг түр орлон гүйцэтгэж байсан юм. Төрөх хүчний анхдагч сулрал гэдгийг оношлоод эхлээд ураг орчмын шингэний бүрхүүл хальсыг цоолоод хангалттай эрчимжихгүй бол окситоциныг стандартын дагуу схемээр хийнэ. Схемээр хийх үедээ 30 минут тутам умайн базлалтыг хянаад дуслын тоог тохируулна. Эхлэхдээ нэг минутад 10 дусал байхаар хийдэг тэгээд 30, 30 минутаар хянаад умайн базалт хангалттай болсон тохиолдолд дуслын тоог барина гэснийг дагуу эмчилгээ стандартын дагуу хийгдсэн. Төрөх өрөөнд ажиллаж байгаа эмч окситоцины эрчимжүүлэлт хийж байгаа эхийг хянана давхар төрөхөөр өвдөж байгаа эхчүүдэд эмчилгээ үзүүлж төрүүлнэ, мөн төрсний дараах тусламж үйлчилгээг үзүүлнэ. Шаардлагатай бол яаралтай хагалгаанд ч дуудагдаж ордог. Энэ мэтчилэн тусламж үйлчилгээг тухайн тасагтаа үзүүлээд ерөнхий хяналтаа хийж ажилласан. Төрсний дараа төрөх замын урагдлыг шалгана. Төрөх зам гэдэгт умайн хүзүү, үтрээ, хярзан зэрэг хамаарна. Заавал окситоцин хэрэглэсэн байсан ч хэрэглээгүй байсан ч урагдал үүсэж болно үүнийг төрсний дараа шалгаж шаардлагатай тохиолдолд оёдол тавьдаг. Энэ тохиолдолд эх төрөхөөс өмнө ухаан алдаж унасны дараа яаралтай сэхээн амьдруулахтай давхцуулан ураг төрүүлэн, эхэсээ салгах зэрэг үйл ажиллагааг давхар хамт явуулж байсан.

Энэ тохиолдолд цаг хугацаа давчуу эх амь тэнссэн байлалтай байсан учраас эхийн амь насыг аврах амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагааг сэргээхээр анхаарч ажилласан юм. Тэгээд умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал гэдэгтэй санал нийлэхгүй байна. 771 дугаартай дүгнэлтийн 7,8,9 дүгээр хэсэгт Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь эх барихын зонхилон тохиолдох эмгэгийн оношилгоо эмчилгээний удирдамжийг мөрдөж ажиллагаагүй гэжээ. Үүнд тухайн удирдамжийн аль заалтыг ямар цаг үед мөрдөж ажиллах нь тодорхой бичигдээгүй. Окситоцины эрчимжүүлэлт хийж байх үед 30 минут тутам умайн базлалт ургийн зүрхний цохилтыг чагнаж үнэлгээ өгөөд хяналтын хуудас дээр тэмдэглэгддэг. Эх баригч 2 цаг тутам амин үзүүлэлтийг үзээд мөн хяналтын хуудас дээр тэмдэглэлээ хийдэг эдгээр хяналтыг стандартын дагуу хийж ажилласан. Шинжээч эмч нарын хяналтын хуудсыг сайтар судлаагүй гэж миний хувьд үзэж байна...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн  140-143 дугаар хуу/

 

*Ч.Алын яллагдагчаар өгсөн: “...Мгийн төрөлтийг эрчимжүүлэх зорилгоор окситоциныг дуслаар хийсэн байсан талаар мэднэ. Учир нь тухайн үед нь эмч нарын хамтарсан үзлэгээр Мгийн төрөлтийг эрчимжүүлэх зорилгоор окситоцин хийх шийдвэр гаргасан тул тухайн тариаг дуслаар хийсэн байсан. Тухайн үед эмч Ц.Д, Г.Цогзолмаа болон миний бие хамтран тухайн шийдвэрийг гаргасан. Яаралтайгаар Жавзандулам гэх эхийг төрүүлэх зорилгоор кессар хагалгаанд Д эмчийн хамтаар орсон тухайн шийдвэрийн эмч нарын хамтарсан үзлэгээр шийдвэрлэж Д эмч бид 2 тухайн үед төрөх тасагт байсан учраас уг хагалгаанд орсон юм. Би тухайн үед төрөх тасгийн эрхлэгчийн үүргийг түр орлон гүйцэтгэж байсан гэхдээ түр орлон гүйцэтгэх тушаал шийдвэр бол гараагүй. Төрөх хүчний анхдагч сулрал гэдгийг оношлоод эхлээд ураг орчмын шингэний бүрхүүл хальсыг цоолоод хангалттай эрчимжихгүй бол окситоциныг стандартын дагуу схемээр хийнэ. Схемээр хийх үедээ 30 минут тутам умайн базлалтыг хянаад дуслын тоог тохируулна гэсний дагуу эхлэхдээ нэг минутад 10 дусал байхаар хийдэг тэгээд 30, 30 минутаар хянаад умайн базалт хангалттай болсон тохиолдолд дуслын тоог барина гэснийг дагуу эмчилгээ стандартын дагуу хийгдсэн. Мөн төрөх өрөөнд ажиллаж байгаа эмч окситоцины эрчимжүүлэлт хийж байгаа эхийг хянана давхар төрөхөөр өвдөж байгаа эхчүүдэд эмчилгээ үзүүлж төрүүлнэ, төрсний дараах тусламж үйлчилгээг ч бас давхар үзүүлнэ. Шаардлагатай бол яаралтай хагалгаанд ч дуудагдаж ордог юм. Миний хувьд тусламж үйлчилгээг тухайн тасагтаа үзүүлээд ерөнхий хяналтаа хийж ажилласан. Төрсний дараа төрөх замын урагдлыг шалгана. Заавал окситоцин хэрэглэсэн байсан ч хэрэглээгүй байсан ч урагдал үүсэж болно үүнийг төрсний дараа шалгаж шаардлагатай тохиолдолд оёдол тавьдаг. Тухайн тохиолдолд эх төрөхөөс өмнө ухаан алдаж унасны дараа яаралтай сэхээн амьдруулахтай давхцуулан ураг төрүүлэн, эхэсээ салгах зэрэг үйл ажиллагааг давхар хамт явуулж ажилласан. Дээрх тохиолдолд цаг хугацаа давчуу эх амь тэнссэн байдалтай байсан учраас эхийн амь насыг аврах амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагааг сэргээхээр бид анхаарч ажилласан юм. Миний хувьд умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал гэдэгтэй санал нийлэхгүй байна. Учир нь эмнэл зүйгээр умайн хүзүүн урагдалыг 3 зэрэгт хуваадаг. Нэгдүгээрт умайн хүзүү нэг болон 2 талдаа 2 см хүртэл урагдсан, хоёрдугаар зэрэг нь 2 см-ээс их гэхдээ хүнхрээ хүрэхгүй урагдах, гуравдугаар зэрэг нь хүнхрээ хүртэл урагдах гэж ангилна. Умайн хүзүүний бүрэн, бүрэн бус урагдал байдаггүй учир  тухайн дүгнэлттэй санал нийлэхгүй байна. Шинжээч эмч нарын гаргасан 771 дугаартай дүгнэлтийн 7,8,9 дүгээр хэсэгт Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь эх барихын зонхилон тохиолдох эмгэгийн оношилгоо эмчилгээний удирдамжийг мөрдөж ажиллагаагүй гэсэн байсан. Үүнд тухайн удирдамжийн аль заалтыг ямар цаг үед мөрдөж ажиллах нь тодорхой бичигдээгүй. Окситоцины эрчимжүүлэлт хийж байх үед 30 минут тутам умайн базлалт ургийн зүрхний цохилтыг чагнаж үнэлгээ өгөөд хяналтын хуудас дээр тэмдэглэгддэг. Эх баригч 2 цаг тутам амин үзүүлэлтийг үзээд мөн хяналтын хуудас дээр тэмдэглэлээ хийдэг эдгээр хяналтыг стандартын дагуу хийж ажилласан. Дүгнэлт гаргасан шинжээч эмч нар хяналтын хуудсыг сайтар судлаагүй гэж миний хувьд үзэж байна ..” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 158-160 дугаар хуу/

 

* Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2022 оны 01 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 97 дугаартай :

            1. Амь хохирогч Д.Мгийн биед умайн хүзүүний урагдал, элэгний титмэн холбоос дагасан хальсан доорх цус хуралт гэмтэл учирчээ.

2,З. Элэгний титмэн холбоос дагасан хальсан доорх цус хуралт нь ураг төрөх үед умайн ёроолоос дэмжпэг үзүүлэн дарах, шахах үед үүссэн байх боломжтой ба гэмтлийн хөнгөн зэрэгт хамаарна. Умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал нь төрөлтийг окситоциноор эрчимжүүлж ургийг төрүүлэх үед үүссэн байх ба энэ үед ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүсч эх амьсгал, зүрх судасны хурц дутагдалд орж нас барсан тул гэмтлийн зэрэг тогтоох журмын 3.3.4, 3.3.7-д зааснаар гэмтлийн хүнд зэрэгт хамаарна.

4. Амь хохирогч Д.М нь төрөх хүчний сулралын улмаас ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж, окситоциноор эрчимжүүлж төрөх үед умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал үүсч, ураг орчмын шингэний бөглөрөл, цус судсан доторх түгмэл бүлэгнэл, цус алдалтаар хүндэрч олон эрхтний цочмог дутагдалд орж нас баржээ. Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасгийн №1735 дугаартай өвчний түүхэнд амь хохирогч Д.М нь 2021 оны 11-р сарын 11-ний өдрийн 15 цаг, 35 минутанд нас барсан гэжээ.

5. Амь хохирогч нь гуурсан хоолой, бөөрний тэвшинцэр, үрийн хоолойн архаг үрэвсэл, уйланхай, мөөгөнцөрийн гаралтай үтрээний үрэвсэл зэрэг архаг хууч өвчтэй байсан ба эдгээр нь нас барахад нөлөөлөхгүй.

6. 2021 оны 12-р сарын 03-ны өдрийн Эмгэг судлалын үндэсний төвийн эмгэг судлаач эмч Г.Г, Х.Удвал нарын гаргасан эмгэг судлалын шинжилгээний протокол №ХӨ-08.2021 дүгнэлт үндэслэлтэй байна.

              7,8,9. 2021 оны 11-р сарын 11-ний өдөр амь хохирогч Д.Мгийн биед үзлэг хийж төрөлтийн төлөвлөгөө гарган, төрөлтийг окситоциноор эрчимжүүлэн хяналт хийж байсан эмч нь Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны “Жирэмслэлт, төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь” , “Эх барихын зонхилон тохиолдох эмгэгүүдийн оношилгоо, эмчилгээний удирдамж” зэргийг мөрдөж ажиллаагүй байна. Энэ нь амь хохирогч Д.Мгийн нас барсан шалтгаантай холбоотой байна...” гэх дүгнэлт/2-ийн хх-ийн 78-91 дугаар хуу/

 

            Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2022 оны 09 дүгээр сарын 30-ны өдрийн 771 дугаартай шинжээч Т.А, Ө.Сарангэрэл, О.Болороо, Ц.Оюун-Эрдэнэ, Б.Цолмон нарын гаргасан:

 

1. Эмгэг судлалын шинжилгээний протокол №Хөдөө-08.2021 /Архангай АНЭ/

дүгнэлт үндэслэлтэй байна.

2. Хэргийн материалаар хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний 2022.01.10-ны өдөр

гаргасан 47 дугаартай дүгнэлт үндэслэлтэй байна.

      3.4.6.7.8.11.Эрүүл мэндийн яамны дэргэдэх эх барих, эмэгтэйчүүдийн мэргэжлийн зөвлөлийн гишүүн, эмэгтэйчүүдийн эмгэгийн тасгийн эмч Ч.Мын 2022.04.20- ны өдөр гаргасан №11/2022 дугаартай дүгнэлтийн 1-р хариултын хөнгөн зэргийн язархай бүрэн бус урагдал үүссэн нөхцөлд цус гарахгүй байгаа бол заавал оёдол тавихгүй ч байж болно. 2-р хариулт, 3-р хариултын төрөлтийн түүхэнд тэмдэглэснээр Архангай аймгийн нэгдсэн төрөх тасгийн эмч эмнэлгийн ажилтнууд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлсэн байна гэсэнтэй тус тус санал нийлэхгүй байна. Төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөлтийн нэгдүгээр үеийг хянаж төрөлт эрчимжүүлэлт хийсэн эмч Ц.Д, төрөлтийн 2-р үед тусламж үзүүлсэн эмчлэгч эмч нь Ч.Ал нар нь 2012 оны А/42 дугаар тушаалаар батлагдсан Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн Бүлэг-1. Хэвийн төрлөгийн С- 75-р хуудасны Үтрээ, умайн хүзүү, хярзан зэргийн урагдсан эсэхийг анхааралтай шалгаад урагдсан байвал оёно. Бүлэг-3. Гардан үйлдлийн Р-19-р хуудасны Окситоцин хэрэглэж байгаа үед эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй гэж заасныг тус тус мөрдөж ажиллаагүй байна. Энэ нь амь хохирогч Д.Мгийн нас барсан шалтгаантай холбоотой байна.

5. Д.М нь төрөх хүчний анхдагч сулралын улмаас ургийн шингэний бүрхүүл

хальсыг цоолж, төрлөгийг окситоциноор эрчимжүүлэх явцад умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал үүсч, ураг орчмын шингэний бөглөрөл, цус судсан доторх түгмэл бүлэгнэл, цус алдалтаар хүндэрч олон эрхтний цочмог дутагдалд орж нас баржээ.

9. Д.М нь тээлтийн 40-41 долоо хоногтойдоо төрөх үйл ажиллагаа өөрөө аяндаа эхэлсэн ба төрөлтийн нэгдүгээр үед төрөх хүчний анхдагч сулрал үүссэнийг эмч нар оношилж удирдамж зааврын дагуу ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж окситоцин 2,5 нэгж тунгаар төрөх хүчийг зөөлөн эрчимжүүлсэн нь зөв байна.

10. Амь хохирогч Д.Мд төрөхийн өмнөх тусламж үйлчилгээг зохих ёсоор

үзүүлсэн байна.

12. Эхийг төрөхөд аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөх тасгийн эх барих эмэгтэйчүүдийн төрөх өрөө хариуцсан эмч, ээлжийн эх баригч, эх баригчийн туслах, нярайн эмч, нярайн сувилагч нар оролцох ба амь тэнссэн яаралтай тохиолдолд тасгийн эмч сувилагч, эмч нар бүрэн бүрэлдэхүүнээрээ дуудагдана оролцоно...гэх дүгнэлт /2-ийн хх-ийн 101-114 хуу/

 

            *Эх барих эмэгтэйчүүдийн мэргэжлийн салбар зөвлөлийн “...Хариулт: Амь хохирогч М нь жирэмсний тээлтийн 40-41 долоо хоногтойдоо төрөх үйл ажиллагаа өөрөө аяндаа эхэлсэн ба төрөлтийн нэгдүгээр үед төрөх хүчний сулрал  үүссэнийг нар оношилж удирдамж зааврын дагуу ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж окситоцин 2,5 нэгж тунгаар төрөх хүчийг зөөлөн эрчимжүүлсэн байна. Төрөх хүчний сулрал үүссэнг нотлох баримт нь тухайн үеийн эмч нарын хамтарсан үзлэг дүгнэлт болон ургийн зүрхний бичлэгт умайн базлалтын байдалд үнэлгээ өгснөөр тайлбарлагдах ба тухайн эхийн  төрөлтийн түүхэнд бичигдсэнг үндэслэн дүгнэв. Умайн хүзүүний урагдал нь ихэнх тохиолдолд 3 ба 9 цагийн физиологийн сэтэрхийгээс дээш чиглэн урагддаг ба урагдлын зэргийн нэг сантиметрээс дээш 4 см хүртэл буюу хүнхрээ хүртэл цуурч урагдсанаар ангилдаг. Умайн хүзүү нь физиологийн сэтэрхийгээс өөр газраар язарч урагдаж болох ба хөнгөн зэргээр язарч урагдсанг төрөлтийн явцад оношлох боломжгүй бөгөөд төрсний дараа умайн хүзүүг багажаар шалгаж оношилдог. Хөнгөн зэргийн язархай бүрэн бус урагдал үүссэн нөхцөлд цус гарахгүй байгаа бол заавал оёдол тавихгүй ч байж болно. Ургийн шингэний бөглөрөлийн улмаас эх эндэх нь урьдчилан тооцоолох боломжгүй нөхцөл байдаг.  Төрөлтийн түүхээс харахад эмч эмнэлгийн ажилчид тусламж үйлчилгээгээ зохих журам зааврын дагуу үзүүлсэн байна. Тухайлбал Монгол Улсад мөрдөгдөж буй “Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь” 2015 хуудас 265-268, “Эх барихын зонхилон тохиолдох эмгэгүүдийн оношилгоо эмчилгээний удирдамж” 2020 он хуудас 157-164-д зааснаар: төрөлтийн үед базлалтын давтамж, хугацаа, хүчийг нэмэгдүүлэх зорилгоор окситоциний сэдээлт эрчимжүүлэлтийг эхлүүлсэн ба эмийн тунгийн хэрэглээг хүснэгтэнд оруулж тэмдэглэсэн байна. Эхийн амин үзүүлэлтүүдийг хяналтын хуудсанд эх баригч тэмдэглэсэн байна. Төрөлтийн түүхэнд тэмдэглэснээр Архангай аймгийн НЭ-ийн төрөх тасгийн эмч эмнэлгийн ажилтнууд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлсэн байна. Ураг орчмын шингэнээр бөглөрөх эмгэг нь урьдчилан тооцоолохын аргагүй гэнэт богино хугацааны дотор үүсч эх ургийн амь насыг эрсдүүлдэг эх барихуйн практикт ховор тохиолдох онцлог байдал юм. Ургийн шингэн нь эхийн цусны урсгалд орохдоо ихэсийн судсаар 20%, умайн хүзүүний судсаар 10%, умайн хананы гэмтсэн хэсгээр 70% нь ордог. Эх маш богино хугацааны дотор амьсгалын дутагдал, хөхрөлт, зүрх судасны коллапс, комд орох ба цус бүлэгнэлтийн гажуудал асар богино хугацаанд үүсч амь нас эрсддэг, дэлхийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын анхаарлын төвд оршдог хүндрэл. Судалгаанаас харахад 8000- 80000 төрөлтөнд нэг, зарим судлаачдын дүгнэлтээр 20000 төрөлтөнд нэг тохиолддог. Ураг орчмын шингэний бөглөрөл нь жирэмсний 2 ба 3 дахь 3 сард жирэмсний асуудлыг шийдэх үед кесар хагалгааны үед, төрсний дараа эрт үед, төрөх замаар төрөх үед ч үүсэж болох ба эх эндэх нь 86 %, ураг эндэх нь 66% ба амь аврагдсан эхчүүдийн 75% нь удаан хугацааны мэдрэл сэтгэхүйн хямралд ордог. Түүхэнд тэмдэглэснээс харахад төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөлтийн нэгдүгээр үеийг төрөлт эрчимжүүлэлт хийсэн эмч нь Ц.Д ба төрөлтийн 2-р үед тусламж үзүүлсэн эмчлэгч эмч нь Ч. Ал, амь тэнссэн үед тусламж үзүүлсэн эрчимт эмчилгээний эмчлэгч эмч нь Н.Хэ нар байна. Эхийг төрөхөд аймгийн НЭ-ийн төрөх тасгийн эх барих эмэгтэйчүүдийн төрөх өрөө хариуцсан эмч, ээлжийн эх баригч, эх баригчийн туслах, нярайн эмч, нярайн сувилагч нар оролцох ба амь тэнссэн яаралтай тохиолдолд тасгийн эмч сувилагч, эмч нар бүрэн бүрэлдэхүүнээрээ дуудагдан оролцоно. Эх, нярай хүндэрсэн амь тэнссэн үед эрчимт эмчилгээ сэхээн амьдруулахын төрөлжсөн мэргэжлийн эмч, сувилагч нар дуудагдаж ирж тусламж үзүүлнэ11/2022 дугаартай  шинжээчдийн өгсөн дүгнэлт  /хх-ийн 2-ийн 69-70 хуу/

 

*Эмэгтэйчүүдийн хяналтын карт, төрөлтийн түүх, амбулаториор эмчлүүлэгсдийн карт хуулбар хувь /1-ийн хх-ийн 43-100 хуу/

*2021 оны 11 дүгээр сарын жижүүр эмч нарын хуваарт /1-ийн хх-ийн 101 хуу/

*Эмнэл зүй ба эмгэг судлалын хурлын дэг /1-ийн хх-ийн 102-123 хуу/

*Эмнэл зүй эмгэг судлалын  хурлын протокол /1-р хх-ийн 124-136 дугаар хуу/

*Жирэмсэн эмэгтэй хяналтын хөтөч карт хуулбар хувь /1-р хх-ийн 107-126 дугаар хуу/

*Эхийн эндэгдлийг тооцох, бүртгэх, хэлэлцэх журам /2-р хх-ийн 37-40 дүгээр хуу/

* Шүүх эд эсийн шинжилгээний илгээлт, гэрэл зураг /2-р хх-ийн 74-76 дугаар хуу/

*Ял шийтгэгдсэн эсэхийг шалгах хуудас /3-р хх-ийн 01-02 дугаар хуу/

*Ц.Дын хувийн байдалтай холбоотой баримтууд /3-р хх-ийн 5 хуу/

* Ч.Алын хувийн байдалтай холбоотой баримтууд /3-р хх-ийн 07-08 хуу/

*Архангай аймгийн С.М.Немойн нэрэмжит нэгдсэн эмнэлгийн даргын 2021 оны 03 дугаар сарын 11-ний өдрийн А/21 дугаартай тушаал хуулбар хувь /3-ийн хх-ийн 17 хуу/

*Архангай аймгийн С.М.Немойн нэрэмжит нэгдсэн эмнэлгийн хөдөлмөрийн дотоод журам /3-ийн хх-ийн 18-28 хуу/

*Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны 11 дүгээр сарын 22-ны өдрийн А/518 дугаартай эмнэлзүйн заавар батлах тухай тушаал, хуулбар хувь /3-ийн хх-ийн 29 хуу/

*Кесар мэс заслаар төрүүлэх эмнэлзүйн заавар хуулар хувь /3-ийн хх-ийн 30-39 хуу/

*Жижүүр эмчийн ажиллах журам, хуулбар хувь /3-ийн хх-ийн 45 хуу/

*НҮЭМК-ийн дотоод журам, хуулбар хувь /3-ийн хх-ийн 47-52 хуу/

*Хэргийн материалтай танилцуулсан тэмдэглэл /3-р хх-ийн 109-110 хуу/ зэрэг нотлох баримтуудыг шинжлэн судалсан болно.

 

Эдгээр нотлох баримтуудыг хуульд заасан үндэслэл, журмын дагуу цуглуулж, бэхжүүлсэн, хэрэгт хамааралтай, ач холбогдолтой, нотлох баримтын хэмжээнд эрх зүйн дүгнэлт хийж шүүгдэгч  Ч.Ал, Ц.Д нарт холбогдох эрүүгийн хэргийг хянан шийдвэрлэх боломжтой гэж дүгнэлээ.

 

            Гэм буруугийн талаар: 

Хавтаст хэрэгт авагдсан болон шүүх хуралдаанаар шинжлэн судалсан нотлох баримтуудаар шүүгдэгч Ц.Д нь тус аймгийн Нэгдсэн эмнэлэгт эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчийн үүрэг гүйцэтгэж байхдаа 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Архангай аймгийн Эрдэнэбулган сумын 1 дүгээр баг, Нэгдсэн эмнэлгийн төрөхийн өмнөх өрөөнд Д.Мг төрүүлэхээр эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үзүүлж байх явцдаа эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс төрөх хүчний анхдагч сулралын улмаас ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж, төрөлтийг Окситоциноор эрчимжүүлэх явцад умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал үүсэж, ураг орчмын шингэний бөглөрөл, цус судсанд доторх түгмэл бүлэгнэл, цус алдалтаар хүндэрч олон эрхтний цочмог дутагдалд орж нас барсан гэх үйл баримт тогтоогдож байх бөгөөд энэ нь Эрүүгийн хуульд заасан гэмт хэргийн шинжийг агуулж байна.

 

Дээрх гэмт хэрэгт шүүгдэгч Ц.Д  гэм буруутай болох нь:     хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч Д.Мийн өгсөн: “....2021 оны 11 дүгээр сарын 07-ны өдөр талийгаач Д.М надтай чатаар харилцах үедээ “намайг эмч нар короновирусын шинжилгээгээ өгөөд ирж хэвт, таны төрөх хугацаа болсон байна, өвдүүлэх тариа хийлгээд төрүүлнэ гэж байна би урьд өмнө бас өвдүүлэх тариа хийлгэж төрүүлж байсан учир дасчихдаг юм байх дахиад тариа хийлгэх юм байна” гэж ярьж байсан. Тэгээд 2021 оны 11 дүгээр сарын 08-ны өдөр короновирусын шинжилгээний хариу гараагүй байсан учир 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өглөө ирж төрөх тасгийн амрах өрөөнд хэвтсэн байсан. Энэ өдрөө нэг их эмчилгээ хийгдээгүй байж байгаад 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө 09 цаг 40 минутад төрөхийн өмнөх өрөөнд орж хэвтсэн байдаг, тэнд өөрөөс нь гадна 5 эх төрөх гээд хамт хэвтэж байсан гэдэг. Үүнээс хойш 15 цаг 45 минутад манай дүү Г над руу залгаад М эгч ухаан алдаад уначихсан байна гэж байна шүү дээ яанаа гэж ярьсан, түүний дараа нэг их удалгүй 1-2 минутын дараа дахин над руу залгаад би ажаагаа алдчихлаа шүү дээ гээд орилоод, уйлаад байсан. Би тэр үед л талийгаач М нас барсан байна гэж сонсож мэдээд Улаанбаатар хотоос Архангай аймагт ирсэн...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 148-154 дүгээр хуу/, гэрч Д.Өгийн өгсөн: “...Би 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө ээлж хүлээж авах үед төрөхийн өмнөх өрөөнд 2 эх өвдөж байсан, гаднаас 4 эх өвдөж орж ирээд нийт 6 эхэд эмнэлгийн анхан шатны тусламж үзүүлээд байж байсан. Тухайн үед талийгаач М төрөхийн өмнөх өрөөнд өвдөж байсан. 13 цаг 40 минутад Норов гэх эмэгтэй төрсөн, би тэнд анхан шатны тусламж үзүүлээд байж байсан. Тэгээд төрөх өрөөнөөс гартал төрөхийн өмнөх өрөөнд хүн ухаан алдсан байна гэж эхийн туслах Л надад хэлсэн. Түүний дагуу төрөхийн өмнөх өрөөнд гүйгээд орох үед талийгаач М төрөхийн өмнөх өрөөний орны урд талд газар хажуу тийшээ харсан байдалтай хэвтэж байсан.  Тухайн үед талийгаач ухаангүй байсан боловч амьсгалтай байсан. Тэгээд эмчилгээ үзүүлсэн боловч талийгаач 15 цаг 35 минутад нас барсан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  163-165 дугаар хуу/, гэрч С.Аийн өгсөн: “...Амь хохирогч маань төрөх хугацаа нь дөхөж 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдөр эмчид үзүүлээд хэвтэх болоод хэвтэн эмчлүүлж байсан юм. Би амь хохирогч руу 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр 13 цаг 46 минутад залгаж гар утсаар яриад төрөх болж байна уу гэж асуухад болоогүй байна гар утсаар ярьж чадахгүй байна гээд гар утсаа тасалсан. Дараа нь би 15 цаг 09 минутад амь хохирогч руу залгахад гар утсаа аваагүй. Тэгсэн 15 цаг 10 минутад миний гар утас луу 99063767 гэсэн дугаараас нэг эмэгтэй хүн залгаад Д.Мгийн нөхөр нь гэсэн хариуд нь би тийм байна гэхэд чи яаралтай эмнэлэг дээр хүрээд ир гэхээр нь шууд эмнэлэг дээр очиход төрөх эмэгтэйчүүдийн тасгийн хүлээн авах өрөөнд цэнхэр халаадтай хүмүүс байсан тэд нараас Д.Мгийн ар гэрээс явж байна гэхэд за та түр хүлээж бай эмч дуудна гэсэн. Нэлээн хэсэг хугацааны дараа нэг хүн за ороод ир гэж хэлээд амь хохирогч дээр ороход амь хохирогч аль хэдий нас барсан байсан. Тэрийг хараад миний ухаан санаа балартаж юу тэнд юу болсоныг мэдэхгүй байна...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  185-187 дугаар хуу/, гэрч Д.Энх-Амарын өгсөн: “...Тухайн хүн 2021 оны 11 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 14 цаг 20 минутад төрөх тасаг дээр үзүүлж, яаралтай тусламжийн хуудас нээлгэсэн. Жирэмслэлт 4, төрөлт 3, дөчин долоо хоногтой гэсэн оноштой хэвтсэн. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө 09 цагийн үед эмч нарын тойрон үзлэг явагдсан, үзлэгийн явцад Д.Мгийн умайн хүзүүний нээлт 4 см байсан тул тухайн эхийн төрөлтийг шийдвэрлэе гэсэн шийдвэр гарч төрөхийн өмнөх өрөөнд оруулсан. 09 цаг 40 минутад эх баригч Ө талийгаач Д.Мг үзэхэд амин үзүүлэлт хэвийн базалж өвдөж байна гэсэн зовуурьтай байсан. Тухайн үед эх баригч ургийн бичлэг хийсэн, уян зүү тавьсан. 10 цагт их эмч Д төрөх өрөөнд дотуур үзлэг хийсэн тэр үед умайн хүзүү 5 см нээлттэй, ургийн усыг хальсалсан, ус нь тунгалаг байсан. 10 цаг 40 минутад төрөхийн өмнөх өрөөнд эх баригч Ө дахин ургийн бичлэг хийсэн энэ үед ургийн зүрхний цохилт 130 удаа байсан. Д эмч 11 цагт үзэхэд базлалт сайн жигдрээгүй байна гээд окситоцины эрчимжүүлэг эхлүүлсэн. Ингээд эх баригч Ө 30 минутын зайтай дуслын тоог 10, 10- аар нэмсэн, 11 цаг 40 минутад дахин ургийг бичлэг хийсэн. 13 цагт их эмч Д үзэхэд умайн хүзүүний нээлт 8-9 см байсан тул төрөх өрөөнөөс төрөхийн өмнөх өрөөнд оруулсан. Үүнээс хойш 14 цаг 20 минутын үед эхийн туслах Л төрөхийн өмнөх өрөөг цэвэрлэж байх үед Д.М дусал залгуулаад сууж байсан бөмбөгөн дээрээсээ нүүр нь хөхөрч амнаас нь хөөс гарч унасан гэсэн. Тэгээд эхийн туслах Л эмч нарыг дуудахад их эмч Д, Ал, эрчимт эмчилгээний эмч Хэ, Ганбаяр нар тусламжийг эрчимт эмчилгээний өрөөнд оруулж үзүүлсэн. Талийгаачид тухайн үед хүчилттөрөгч өгч, амьсгал зүрх судасны сэхээн амьдруулалт, цусны даралт өсгөх эмчилгээнүүдийг хийсэн мөн амьсгалын аппаратад авсан. Гэнэт ийм тохиолдол үүссэн учир ихэс ховхорсон байх магадлалттай гэж үзээд ЭХО-д харахад ихэс ховхроогүй байсан, ургийн зүрхний цохилт цөөрч эхэлсэн умайн хүзүү бүрэн нээгдсэн тул хүүхдийг төрөх замаар төрүүлсэн. Энэ хугацаанд бусад шаардлагатай тусламжийг үзүүлж байсан боловч үр дүн өгөлгүй байсаар байгаад 14 цаг 45 минутад амьсгал зүрх зогссон. Энэ үед сэхээн амьдруулах тусламж үзүүлсэн боловч үр дүнгүй амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагаа сэргэхгүй байсаар 15 цаг 35 минутад эх Д.М нас барсан байсан. Би дээрх нөхцөл байдлын талийгаачийн өвчтөний түүхээс харж мэдүүлсэн болно...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  190-192 дугаар хуу/, гэрч Ц.Лгийн өгсөн: “...2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өглөө би гараатай байсан, тухайн өдөр төрөх тасагт төрөхийн өмнөх өрөөнд 6 эх төрөхөөр өвдөж байсан, мөн төрөхийн дараах өрөөнөөс 5 эх гарч байсан. Нэлээд ачаалалтай ажиллаж байсан. Үдээс хойш болж байсан цагийг нь сайн санахгүй байна, талийгаач Д.М төрөхийн өмнөх өрөөнд Н гэх эмэгтэйн хамтаар өвдөж байсан, Н төрөхийн өмнөх өрөөнд бичлэг хийлгэж байсан харин талийгаач Д.М төрөхийн өмнөх өрөөнд орны урд талд бөмбөгөн дээр сууж байсан. Би тэр үед хэр өвдөж байна тулж байвал хэлээрэй гэж талийгаач Д.Мд хэлчихээд тэгээд төрөхийн өмнөх өрөөний үүдэн дээр коридорт гарч ирээд шалны алчуураа базаад зогсож байтал миний ард пид гээд дугарсан эргээд хартал талийгаач Д.М газар хажуу тийшээ хараад ухаан алдаад унчихсан тэгэхээр нь би “хүн унчихлаа” гэж хэлээд талийгаач дээр гүйгээд орсон, намайг ороход талийгаач амьсгалтай байсан боловч сэргэхгүй ухаан алдсан байсан. Тэгээд эмч нар араас удалгүй гүйж орж ирээд талийгаачийг эрчимт эмчилгээний өрөө рүү авч ороод эмчилгээ хийж эхэлсэн...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 219-220 дугаар хуу/, гэрч Д.Нийн өгсөн: “...Би талийгаач Мтай 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр 10 цагийн үед төрөхийн өмнөх өрөөнд орсон. Тухайн үед өөр бас ээжүүд төрөхөөр хэвтэж байсан. Тэгээд шат дараалан нэг нэгээрээ төрсөөр байгаад хамгийн сүүлд талийгаач М бид 2 төрөхийн өмнөх өрөөнд үлдсэн байсан. Тухайн үед төрөх гэж байгаа эхчүүдэд эмч нь өвдүүлэх тариа хийж байсан. Тэгээд талийгаач Мд өвдүүлэх тариа хийгээд зүрхний бичлэг хийлгээд орон дээр хэвтэж байсан. Яг тэр үед бол эмч нар байгаагүй эмч нь зүрхний бичлэгээ хийчихээд гараад явсан байсан. Тухайн үед М гэх эмэгтэй зүрхний бичлэгээ хийлгэж байгаад эгч нь чадахгүй нь сонин байна гээд зүрхний бичлэгээ өөрөө зогсоогоод орноос босоод төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөх гээд өвдөөд ийш тийш алхаад явж байх үед нэг эмэгтэй нэрийг нь мэдэхгүй бүдүүн шар өндөр дүү биетэй эмэгтэй эмч орж ирээд уг нь зүрхний бичлэгээ дуусгасан бол зүгээр байсан юм даа гэж хэлээд тэр эмч намайг орон дээр хэвтүүлээд зүрхний бичлэг хийчихээд гараад явсан. Тэр үед талийгаач М бид 2 хоёулаа л үлдсэн. Тэгээд намайг зүрхний бичлэг хийлгээд орон дээр хэвтэж байх үед талийгаач М явж байгаад гэнэт миний хэвтэж байсан орны эсрэг талын орны урд талд газар ухаан алдаад унасан. Тэгэхээр нь би энд хүн ухаан алдаад уначихлаа гэж орилох үед гаднаас эмч нар хурдан орж ирсэн. Ямар ямар эмч нар орж ирсэн эсэх талаар мэдэхгүй байна. Тухайн үед би өөрөө бас төрөх гээд өвдөж байсан учир яг юу болоод байгааг мэдэхгүй яг тэр үед намайг асрагч нь төрөх болсон байна гээд төрөх өрөө рүү дагуулаад орсон. Талийгаач М ухаан алдаж унах үедээ бол өвдүүлэх тариаг дуслаар хийлгээд дусал нь дуусаагүй дусал хийх зориулалтын төмрөө түрээд өрөөгөөр алхаад байсан юм. Тэгж явж байгаад л гэнэт ухаан алдсан ямар шалтгаанаар ухаан алдсан эсэх талаар мэдэхгүй байна. Талийгаач тэр үед өвдөж байна гээд л алхаад яваад байсан. Миний хувьд анхны төрөлт байсан учир ингэж л өвддөг л юм байх даа л гэж бодож байсан. Мөн талийгаач нэг л сонин байгаад байна гэж ярьж байсан. Яг юу нь өвдөөд юу нь сонин болоод байсан талаар бол би мэдэхгүй. Төрөхийн өмнөх өрөөнд талийгаачийг төрөхөөр өвдөж байх үед эмч Ч.Ал болон Ц.Д гэх эмч нар орж ирсэн эсэх талаар би мэдэхгүй байна. Миний мэдэж байгаагаар төрөхийн өмнөх өрөөгөөр Ал болон Д эмч нараас өөр нэг бүдүүн шар өндөр биетэй эмэгтэй 40 орчим насны нэг эмч л байнга орж ирээд тариа дусал зөөж өгөөд бид хоёрын өмнө байсан ээжүүдийг төрүүлээд байсан. Миний бодлоор Ал болон Д нар хариуцсан эмч нь байсан байх. Талийгаач М болон намайг төрүүлэхээр хяналт тавьж байсан эмч нь хэн байсан эсэхийг би мэдэхгүй байна. Миний бодлоор төрөхийн өмнөх өрөөгөөр байнга орж гарч яваад байсан эмч нь миний хэлээд байгаа нэрийг нь мэдэхгүй бүдүүн шар өндөр биетэй 40 орчим насны эмэгтэй эмч байсан. Талийгаач Д.М өөрөө болон бусдаар эмч сувилагч нарыг дуудуулаагүй. Төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөхөөр өвдөж байгаад л гэнэт ухаан алдаж унасан...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 237-238 дугаар хуу/, шинжээч Т.Эы өгсөн: “...миний хувьд эмгэг судлалын задлан шинжилгээнд оролцсон. Гэхдээ би шинжилгээг өөрөө гардаж хийгээгүй. Эмгэг судлалын үндэсний төвийн эмгэг судлаач эмч Г, тухайн үед дуудлагаар ирж цогцост задлан шинжилгээ хийсэн. Уг задлан шинжилгээнд эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нар /хэн хэн байсан талаар санахгүй байна/ чанарын албаны менежер Аэ болон бусад эмч нарын бүрэлдэхүүнтэй оролцож байсан. Би тухайн задлан шинжилгээнд өөрөө гардаж хийхгүй ч гэсэн Нэгдсэн эмнэлгийн эмгэг судлаач эмч учраас оролцсон. Эмгэг судлалын дүгнэлтийг задлан шинжилгээнд оролцсон учраас дүгнэлт гаргахад оролцсон. Эдийн шинжилгээний дүгнэлтийг Г эмч Улаанбаатар хотод очиж гаргасан. Миний хувьд цаг хугацаа давчуу байсан учир амь хохирогчийн өвчний түүх зэрэгтэй нэг бүрчлэн танилцах боломж байгаагүй.  Амь хохирогч Д.Мгийн үхлийн шалтгаан болсон ураг орчмын шингэний бөглөрөл буюу эхийн цусанд жирэмсэн эхийг ураг орчмын шингэн /ус/ нь орж гадны биет болж уушгины артерийн судсанд очиж бөглөрөл үүссэнээс шалтгаалж нас барсан. Энэ нь маш ховор тохиолддог өвчин юм. Уг тохиолдолд амь нас аврагдах боломж бараг байхгүй. Тухайн өвчнийг урьдчилан мэдэж оношлох боломжтой хэдий ч амь насыг аврах боломж маш бага маш хурдан тохиолдолд үүсдэг юм. Талийгаач Д.Мгийн төрөлтийг хурдасгах зорилгоор окситоцин гэх тариаг хийж эрчимжүүлсэн байна. Тухайн тариаг хийсэн тохиолдолд амь хохирогчийг байнгын хяналтад байлгах ёстой. Тухайн тариаг хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтад байлгаж хажууд нь эх баригч юм уу, эсвэл их эмч заавал байх ёстой байдаг. Үүнийг мөрдөж ажиллаагүй нь эмчилгээ үйлчилгээний дутагдал болсон байсан. Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны “Жирэмслэлт, төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь”, “Эрх барихыг зонхилон тохиолдох эмгэгүүдийн оношилгоо, эмчилгээний удирдамж” зэрэг нь тухайн үйл явдалд зөрчигдсөн байсан. Амь хохирогч Д.Мг эмчилж байсан төрөхийг удирдаж байсан их эмч нар зөрчсөн. Мөөгөнцрийн шалтгаант умайн хүзүүний болон мөөгөнцрийн шалтгаант шалбархайд үтрээний өрөвсөлтэй байсан ба энэ үхлийн шалтгаан болохгүй. Энэ нь төрөх хүчний анхдагч сурлалтайгаас ургийн хальсыг хаглан окситоциноор эрчимжүүлж төрүүлэх үед умайн хүзүү бүрэн бус урагдаж ураг ормын шингэний бөглөрөл үүссэн энэ нь нас барах шалтгаан болсон...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн  242-243 дугаар хуу/, шинжээч Г.Ггийн өгсөн: “...миний гаргасан дүгнэлт үндэслэлтэй...цогцост илэрүүлсэн үндсэн өвчин нь умайн хүзүүний эх барихын урагдал үүнээс үүссэн хүндрэл нь буюу үхлийн шалтгаан нь урам орчмын шингэнээр үүссэн эмболи гэж батлагдсан тус эмгэг нь цочмог үүсэж богино хугацаанд үхэлд хүргэх эрсдэлтэй эмгэг тэгэхээр өмнө нь үүсэж удаан хугацаанд үргэлжилсэн байх боломжгүй. Төрөх замыг сэдээж эрчимжүүлсэн нь умайн хүзүү урагдахад нөлөөлсөн тухай дүгнэлтэд тусгагдсан ба эмгэг судлал, эмнэл зүйн бага хурлаар хэлэлцэж шийдвэрлэсэн. Тухайн эмгэгийг урьдчилан оношлох эмчлэх боломжгүй харин урьдчилан сэргийлэх боломжтой. Гэнэт ухаан алдаж унасан нь ураг орчмын шингэнээр үүссэн эмболийн шинж тэмдэг болно. Ухаан алдаж унах үед үхлийн шалтгаан болсон өвчин үүссэн байсан. Амь хохирогч Мг ямар албан тушаалтан хянах үүрэгтэй байсныг тухайн байгууллагын дотоод журмаар зохицуулах ёстой. Төрөлтийг сэдээж эрчимжүүлэх зорилгоор эмийн бодис ашигласан ажилбар хийсэн бол эхийг ганцааранг нь орхиж болохгүй гэсэн эрүүл мэндийн сайдын 42 дугаартай тушаалд заагдсан байдаг уг удирдамж зөрчигдсөн байна...” гэх мэдүүлэг /1-р хх-ийн 244-250 дугаар хуу/, шинжээч Ж.Гийн өгсөн: “...Тухайн 47 дугаартай дүгнэлтийг үндэслэлтэй гаргасан. Эмгэг судлалын шинжилгээний проткол, Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгийн төрөлтийн түүх, эмгэг судлалын комфренцийн хурлын тэмдэглэл зэрэгтэй танилцаж жирэмсэн төрөлтийн хүндрэлийг удирдах нь эх барихын зонхилох тохиолдох эмгэгүүдийн оношилгоо эмчилгээний удирдамж зэрэгтэй танилцаж Э, Б нарын бүрэлдэхүүнтэй гаргасан дүгнэлт юм. Төрөх хүчний анхдагч сулралттай байсан тул окситоцин хийх шаардлагатай байсан. Төрөлтийг удирдаж байгаа эмч хяналт тавих үүрэгтэй. Окситоцин хийснээс хойш төрүүлээгүй удсан нь үхлийн шалтгаант холбоогүй. М гуурсан хоолойн бөөрний тэвшинцэр үрийн хоолойн архаг үрэвсэлтэй, уулинхай мөөгөнцөрийн гаралтай үтрээний үрэвсэлтэй байсан. Эдгээр үрэвсэл нь үхлийн шалтгаанд нөлөөлөхгүй гэж үзэж байна. Окситоцин эрчимжүүлэлт хийж байгаа үед төрөлтийг удирдаж байгаа эмч байнга хяналт тавьж хажууд нь байх ёстой ургийн зүрхний цохилт умайн базлалт зэрэгт хяналт тавьж ажиллах ёстой, энэ нь зөрчигдсөн гэж үзэж байна. 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдрийн 14 цаг 20 минут орчимд хохирогч нэгэнт ухаангүй болж царайн хөхөрсөн зэрэг эмнэл зүйн шинжүүд илэрсэн байх тул энэ үед умайн хүзүү урагдаж ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэн байх боломжтой. Тухайн өвчнийг урьдчилан мэдэх боломжгүй. Умайн хүзүүний урагдал үүсч ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэний улмаас ухаан алдаж унасан байна. Амь хохирогч ухаан алдаж унах үед үхлийн шалтгаан болсон өвчин үүссэн байх боломжтой. Тухайн эмнэлгийн дотоод журмаар зохицуулах асуудал хяналт тавих ёстой субъект бол эмч байх ёстой. Окситоцин хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтанд байх ёстой гэсэн журмыг зөрчсөн байна...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 13-15 дугаар хуу/, шинжээч Ц.Бын өгсөн: “...2022 оны 01 дүгээр сарын 10-ны өдөр хэргийн материалаар шүүх эмнэлгийн шинжээчийн 47 дугаартай дүгнэлтийг Э, Г нарын хамт бүрэлдэхүүнтэй шинжээчийн дүгнэлтийг хавтаст хэргийн материалд авагдсан өвтөний түүх, эмгэг судлалын шинжилгээний порткол, ХӨ-08 /2021/ дугаартай эд эсийн шинжилгээ зэргийг үндэслэн дүгнэлт гаргасан. Окситоциныг эх барихын практикт төрөлтийг идэвхижүүлэх, умайн базлалтыг үүсгэх, эрчимжүүлэх мөн төрөлтийн 2 дахь суларлын үед төрөлт идэвхижүүлэх, ихэсийг гаргах төрсний дараа умайн агшилт муугаас болон агшилтгүйгээс тус алдах явдлыг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэдэг учир ихэнх төрөлтөд хийдэг эмчилгээ юм. Тухайн төрөлтийг удирдаж буй эмч хяналт тавих үүрэгтэй. Талийгаач Мг хянаж байсан, тухайн төрөлтийг удирдаж байсан эмч хяналт тавьж ажиллах үүрэгтэй. Окситоцин хийсэн тохиолдолд байнгын хяналтанд байх ёстой...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн 17-22 дугаар хуу/, шинжээч Т.Агийн өгсөн: “...шинжээч эмч Ө.Сарангэрэл, О.Болороо, Ц.Оюун-Эрдэнэ, Б.Цолмон нарын хамтаар 2022 оны 09 дүгээр сарын 30-ны өдөр гаргасан 771 дугаартай дүгнэлт үнэн зөв. Бүрэлдэхүүний шинжээч эмч нар бүгд санал нэгтэйгээр уг дүгнэлтийг гаргасан. Ал, Д гэх 2 эмч нь Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн удирдамжийг мөрдөж ажиллаагүй байсан. Ал, Д гэх 2 эмч нь Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн удирдамжийг мөрдөж ажиллаагүй учраас эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг зохих ёсоор биелүүлээгүй гэж дүгнэсэн. Бидний гаргасан 771 дугаартай дүгнэлтийн 3, 4, 6, 7, 8, 11 дүгээр хариултуудад дээрх асуултын хариултыг тусгасан байгаа. Төрөхийн өмнөх үед төрөлтийн нэгдүгээр үеийг хянаж, төрөлт эрчимжүүлэлт хийсэн эмч Ц.Д хяналт тавиагүй, төрөлтийн 2 дугаар үед тусламж үзүүлсэн эмчлэгч эмч Ал нь умайн хүзүүний бүрэн бус урагдлыг оношлоогүй байна. Уг дүгнэлтийн 10 дугаар хариулт болох амь хохирогч Мд төрөхийн өмнөх тусламж үйлчилгээг зохих ёсоор үзүүлсэн байна гэсэн нь амь хохирогч Мг төрөхөөс өмнө буюу жирэмсэн эмэгтэйн хяналтыг зохих журмын дагуу үзүүлсэн байна гэж ойлгож болно. Харин 3, 4, 6, 7, 8, 11 дүгээр хариултад Д эмч нь төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөхийн нэгдүгээр үе эхэлснээс хойш амь хохирогч Мд үзүүлсэн тусламж үйлчилгээг ойлгоно. Төрөх эмэгтэйн төрөлтийг окситоциноор эрчимжүүлсэн үед Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны А/42 дугаартай тушаалаар батлагдсан жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн удирдамжид зааснаар окситоцин хэрэглэж байгаа үед эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй мөн окситоцин дусааж байгаа эхийг ганцааранг нь орхиж болохгүй гэж заасан байдаг иймээс маш нарийн хяналтад байлгаснаар ураг орчмын шингэний бөглөрлөөс сэргийлж цаг алдалгүй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үзүүлсэн тохиолдолд амь нас аврагдах боломжтой байсныг үгүйсгэхгүй ба нэгэнт ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэн тохиолдолд их богино хугацаанд амьсгалын дутагдал, хөхрөлт, зүрх судасны коллапс, комд орох ба богино хугацаанд эх энддэг аюултай хүндрэлд тооцогддог...” гэх мэдүүлэг /2-р хх-ийн  179-180 дугаар хуу/, Эмгэг судлалын шинжилгээний протокол 1-р хх-ийн 111-123 хуу/, Эмнэл зүйн эмгэг судлалын хурлын протокол /1-р хх-ийн 102-110 дугаар хуу/, Эмнэлзүй эмгэг судлалын хурлын протокол /1-р хх-ийн 124-136 дугаар хуу/ Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2022 оны 01 дүгээр сарын 10-ны өдрийн 97 дугаартай дүгнэлт, Шүүхийн шинжилгээний үндэсний хүрээлэнгийн 2022 оны 09 дүгээр сарын 30-ны өдрийн 771 дугаартай шинжээч Т.А, Ө.Сарангэрэл, О.Болороо, Ц.Оюун-Эрдэнэ, Б.Цолмон нарын гаргасан дүгнэлт зэрэг нотлох баримтуудаар нотлогдон тогтоогдож байна.

         

 Архангай аймгийн Прокурорын газраас шүүгдэгч Ц.Дыг эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс хүний амь нас хохироосон гэмт хэрэгт Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 3 дахь хэсэгт зааснаар яллах дүгнэлт үйлдсэн нь үндэслэлтэй, зүйлчлэл тохирсон, хавтаст хэрэгт авагдсан болон талуудын хүсэлтээр шүүх хуралдаанаар шинжлэн судалсан нотлох баримт нь хуульд заасан үндэслэл, журмын дагуу цуглуулж, бэхжүүлсэн байх бөгөөд шүүх түүнийг хэрэгт хамааралтай, ач холбогдолтой, үйл баримтыг хангалттай тогтоож чадсан, хэргийг шийдвэрлэх боломжтой байна гэж дүгнэсэн бөгөөд харин шүүгдэгчийн өмгөөлөгч Э.Ганбат болон иргэний хариуцагч байгууллагын өмгөөлөгч Ц.Бат-Эрдэнэ нарын энэ гэмт хэрэгт шүүгдэгч нар гэм буруутай эсэхийг бүрэн тогтоогоогүй, шүүх хуралдаанаар хэлэлцүүлсэн баримт нь шүүгдэгч нарын гэм бурууг шийдвэрлэхэд хангалттай биш байх тул хэрэгт нэмж ажиллагаа хийлгэхээр прокурорт буцаах талаар гаргасан санал дүнэлт няцаагдаж байгаа болно. Шүүгдэгчийн өмгөөлөгч Э.Ганбат нь хяналт тавих гэдгийг хэрхэн ойлгохоос хяналт тавьсан уу, эсхүл тавиагүй юмуу гэдгийг ойлгоно, байнга хажууд байхын хяналт гэх юмуу, өөр хүмүүст эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлж байсан тохиолдолд хяналтыг хэрхэн хэрэгжүүлэхийг шинжээч эмч нараар тайлбарлуулах шаардлагай гэх тайлбарыг шүүх хуралдаанд гаргасан. Ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж, төрөлтийг окситоциноор эрчимжүүлэх явцад түүнд байнга хяналт тавих ёстой талаар Эрүүл мэндийн сайдын тушаалд заасанг  шинжээчийн дүгнэлтүүдэд тусгасан. Амь хохирогч нь биеийн байдал тавгүй, зовиуртай байгааг мөн  түүнд зүрхний бичлэг хийхэд биеийн эрүүл мэндийн байдлаас дуусгаж чадаагүй талаар гэрч Д.Нийн мэдүүлэгт “...Тухайн үед төрөх гэж байгаа эхчүүдэд эмч нь өвдүүлэх тариа хийж байсан. Тэгээд талийгаач Мд өвдүүлэх тариа хийгээд зүрхний бичлэг хийлгээд орон дээр хэвтэж байсан. Яг тэр үед бол эмч нар байгаагүй эмч нь зүрхний бичлэгээ хийчихээд гараад явсан байсан. Тухайн үед М гэх эмэгтэй зүрхний бичлэгээ хийлгэж байгаад эгч нь чадахгүй нь сонин байна гээд зүрхний бичлэгээ өөрөө зогсоогоод орноос босоод төрөхийн өмнөх өрөөнд төрөх гээд өвдөөд ийш тийш алхаад явж байх үед нэг эмэгтэй нэрийг нь мэдэхгүй бүдүүн шар өндөрдүү биетэй эмэгтэй эмч орж ирээд уг нь зүрхний бичлэгээ дуусгасан бол зүгээр байсан юм даа гэж хэлээд тэр эмч намайг орон дээр хэвтүүлээд зүрхний бичлэг хийчихээд гараад явсан. Тэр үед талийгаач М бид 2 хоёулаа л үлдсэн. Мөн талийгаач нэг л сонин байгаад байна гэж ярьж байсан. Тэгээд намайг зүрхний бичлэг хийлгээд орон дээр хэвтэж байх үед талийгаач М явж байгаад гэнэт миний хэвтэж байсан орны эсрэг талын орны урд талд газар ухаан алдаад унасан...” гэж

Гэрч Ц.Лгийн мэдүүлэгт “... талийгаач Д.М төрөхийн өмнөх өрөөнд Н гэх эмэгтэйн хамтаар өвдөж байсан, Н төрөхийн өмнөх өрөөнд бичлэг хийлгэж байсан харин талийгаач Д.М төрөхийн өмнөх өрөөнд орны урд талд бөмбөгөн дээр сууж байсан. Би тэр үед хэр өвдөж байна тулж байвал хэлээрэй гэж талийгаач Д.Мд хэлчихээд тэгээд төрөхийн өмнөх өрөөний үүдэн дээр коридорт гарч ирээд шалны алчуураа базаад зогсож байтал миний ард пид гээд дугарсан эргээд хартал талийгаач Д.М газар хажуу тийшээ хараад ухаан алдаад уначихсан тэгэхээр нь би “хүн уначихлаа” гэж хэлээд талийгаач дээр гүйгээд орсон, намайг ороход талийгаач амьсгалтай байсан боловч сэргэхгүй ухаан алдсан байсан...” гэж мэдүүлэг бөгөөд  Шүүхийн шинжилгээний үндэсний  хүрээлэнгийн 97, 771 дугаартай дүгнэлтүүд зэргээр эмч Ц.Д нь хохирогчид хяналт тавих үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүй гэж шүүх дүгнэв.

 

Иймд шүүгдэгч Ц.Дыг эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс хохирогч нас барсан гэмт хэрэгт гэм буруутайд тооцож эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэх үндэслэлтэй байна. 

 

Харин Архангай аймгийн прокурорын газраас шүүгдэгч Ч.Алыг тус аймгийн Нэгдсэн эмнэлэгт эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчийн үүрэг гүйцэтгэж байхдаа 2021 оны 11 дүгээр сарын 11-ний өдөр Архангай аймгийн Эрдэнэбулган сумын 1 дүгээр баг, Нэгдсэн эмнэлгийн төрөхийн өмнөх өрөөнд Д.Мг төрүүлэхээр төрөлтийг эрчимжүүлэлт хийж байх явцдаа Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны 4/42 дугаартай тушаал “Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн бүлэг-1 хэвийн төрөлтийн С-75 хуудасны Үтрээ, умайн хүзүү, хярзан зэргийн урагдсан эсэхийг анхааралтай шалгаад урагдсан байвал оёно, бүлэг-3 гардан . үйлдлийн Р-19 хуудасны Окситоцин хэрэглэж байгаа үед эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй” гэснийг зөрчиж, байнга хяналт тавилгүй, орхиж, эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс төрөх хүчний анхдагч сулралын улмаас ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж, төрөлтийг Окситоциноор эрчимжүүлэх явцад умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал үүсэж, ураг орчмын шингэний бөглөрөл, цус судсанд доторх түгмэл бүлэгнэл, цус алдалтаар хүндэрч олон эрхтний цочмог дутагдалд орж нас барсан гэх хэрэгт холбогдуулан   Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 3 дахь хэсэгт зааснаар яллах дүгнэлт үйлдэж ирүүлсэн боловч шүүх хуралдаанаар шинжлэн судалсан болон хавтаст хэрэгт авагдсан нотлох баримтуудаар их эмч Н.Д нь амь хохирогч Д.Мг төрөх өрөөний эмчийн үзлэг, эх барихын тусгайлсан үзлэг хийж төрөх хүчний анхдагч сулрал гэх онош тавьж окситоциноор төрөлт эрчимжүүлэх эмчилгээг хийсэн талаар эмнэл зүй ба эмгэг судлалын хурлын дэг, эмгэг судлалын шинжилгээний протокол, эмнэлзүй эмгэг судлалын хурлын протокол, гэрч нарын мэдүүлэг зэргээр тогтоогдож байна. Амь хохирогч Д.Мг нь ухаан алдаж унасаны дараа түүнд эрчимт эмчилгээг их эмч Н.Д, Ч.Ал нар нь бусад эмч нартай хийсэн байх бөгөөд тухайн цаг хугацаанд хохирогчийн эрүүл мэндэд үүссэн хүндрэл буюу ураг орчмын шингэний бөглөрөл үүссэн тохиолдолд их богино хугацаанд амьсгалын дутагдал, хөхрөлт, зүрх судасны коллапс, комд орох ба богино хугацаанд эх энддэг аюултай хүндрэлд тооцогддог талаар шинжээч нарын мэдүүлэгт тусгагдсан байдаг. Иймд шүүгдэгч Ч.Ал нь эмнэлгийн мэргэжилтэн эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүй гэх гэмт хэргийг үйлдсэн нөхцөл байдал тогтоогдохгүй, прокуророос түүнийг төрөхийн өмнөх өрөөнд Д.Мг төрүүлэхээр төрөлтийг эрчимжүүлэлт хийж байх явцдаа Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны 4/42 дугаартай тушаал “Жирэмслэлт төрөлтийн хүндрэлийг удирдах арга зүйн бүлэг-1 хэвийн төрөлтийн С-75 хуудасны Үтрээ, умайн хүзүү, хярзан зэргийн урагдсан эсэхийг анхааралтай шалгаад урагдсан байвал оёно, бүлэг-3 гардан . үйлдлийн Р-19 хуудасны Окситоцин хэрэглэж байгаа үед эмэгтэйг маш нарийн анхааралтай ажиглах хэрэгтэй” гэснийг зөрчиж, байнга хяналт тавилгүй, орхиж, эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс төрөх хүчний анхдагч сулралын улмаас ургийн шингэний бүрхүүл хальсыг цоолж, төрөлтийг Окситоциноор эрчимжүүлэх явцад умайн хүзүүний бүрэн бус урагдал үүсэж, ураг орчмын шингэний бөглөрөл, цус судсанд доторх түгмэл бүлэгнэл, цус алдалтаар хүндэрч олон эрхтний цочмог дутагдалд орж нас барсан гэх хэрэгт холбогдуулан яллагдагчаар татаж,  яллах дүгнэлт үйлдсэн бөгөөд хэрэгт авагдсан болон шүүх хуралдаанаар шинжлэн судалсан дээрх нотлох баримтуудаас дүгнэхэд шүүгдэгч Ч.Ал нь Архангай аймгийн төрөх тасагт тухайн цаг хугацаанд ахлаж ажиллаж байсны хувьд  зохих хяналт тавиагүй үйл баримт тогтоогдож байгаа боловч түүний үйлдэл  амь хохирогчийн үхэлтэй шууд шалтгаант холбоогүй, түүний үйлдэл нь Эрүүгийн хуулийн 15.1 дүгээр зүйлийн 3 дахь хэсэгт заасан гэмт хэргийн шинжийг хангахгүй байна гэж үзэх үндэслэлтэй байна.

 

              Хохирол хор уршгийн талаар:

 

Эрүүгийн хуулийн тусгай ангид заасан гэмт хэргийн улмаас хүний амь нас, эрүүл мэнд, эд хөрөнгө, бусад эрх, эрх чөлөө, нийтийн болон үндэсний ашиг сонирхол, аюулгүй байдалд шууд учирсан үр дагаврыг гэмт хэргийн хохиролд, мөн хуулийн тусгай ангид заасан гэмт хэрэг үйлдэж хохирол учруулсны улмаас үүссэн үр дагаврыг гэмт хэргийн хор уршигт тус тус тооцно гэж Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 2.5 дугаар зүйлийн 1, 2 дахь хэсэгт хуульчилсан бөгөөд энэ гэмт хэргийн улмаас хүний амь нас хохирсон. Хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгчийн зүгээс гэмт хэргийн улмаас учирсан хохирол хор уршигтай холбогдуулан 10 нэр бүхий зүйлийн хохиролд 1.271.622.540.76 /нэг тэрбум хоёр зуун далан нэгэн сая таван зуун дөчин мянган төгрөг далан зургаан мөнгийг / мөн шүүх хуралдаанд удаа дараа ирсэн зардлыг нэхэмжлэх талаар шүүхэд баримтуудыг ирүүлсэн бөгөөд хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгчийн шүүхэд ирүүлсэн нотлох баримтуудыг шинжлэн судалж үзээд хуульд заасан нотлох баримтын шаардлага хангасан гэмт хэргийн улмаас учирсан хохирол хор уршигт хамааралтай 12.831.379 төгрөгийн хохирлыг иргэний хариуцагч байгууллага болох Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгээс гаргуулж хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч Улаанбаатар хот, Баянзүрх дүүрэг, 3 дугаар хороо, 12 дугаар хорооллын 6 дугаар байрны 26 тоотод оршин суух Мэргэд овогт Дэлгэрсамбуугийн Мт олгож, хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгчийн нэхэмжлэлээс 1.288.535 төгрөгийн нэхэмжлэлийг хэрэгсэхгүй болгож,  хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч Д.М нь гэмт хэргийн улмаас өөрт учирсан хохирлыг нотлох баримтаа бүрдүүлэн иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх журмаар шийдвэрлүүлэх эрхтэйг дурдаж шийдвэрлэх нь зүйтэй гэж дүгнэв.

Хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгчид гаргуулахаар шийдвэрлэсэн оршуулгын зардал 5.665.087 төгрөг, нярайн хүүхдийн сүүний мөнгө 5.188.800 төгрөг, хүү А.Саруулсайханы эмчилгээний зардалд 588.975  төгрөг/ баримтууд нэмэгдсэн өртөгийн албан татварын баримтуудаар ирсэн тул дээрх баримтуудыг нотлох баримтын шаардлага хангасан баримтад тооцож, харин 13 нас хүртэл нь эмчилгээ хийлгэж эмчлэгдэх ёстой гэж хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч тайлбарлаж байгаа боловч энэ талаарх нотлох баримт байхгүй учраас энэ шүүх хуралдаанаар шийдвэрлэх боломжгүй байна гэж үзсэн/, нүүсэн зардал болон шүүх хуралдаанд удаа дараа ирж очсон замын зардалд нийт  1.388.517 төгрөгийн баримт  нотлох баримтын шаардлага хангасан байна.

Харин хэрэгсэхгүй болгосон 1.288.535 төгрөгийн хувьд тухайн гэмт хэрэг гарснаас хойш шүүх хуралд ирж очихдоо болон нүүхэд мөн хүүхдүүдэд хоол унд авч өгсөн гэх зардал өдөр тутамын хүнсний зүйл нь хүний байнгын хэрэгцээ бөгөөд  гэмт хэргийн улмаас учирсан хохирол хор уршигтай хамааралгүй гэж дүгнэсэн болно. Харин Хаанбанкны зээлийн төлбөрийн үлдэгдэл, охин А.Алтанчимэг, хүү А.Саруулсайхан, хүү  М.Тэмүүлэн нарыг асран хамгаалах харгалзан дэмжих шаардлагаар ажлын ачааллаа багасгаж албан тушаал буурсанаас үүдэлтэй зардал, нярайг асран  хамгаалах зорилгоор ажлаас цалингүй чөлөө авснаас үүдэлтэй алдагдсан цалинийн зардал, амь хохирогчийн цалингийн алдагдсан боломжийн зардал, баримтаар баталгаажаагүй, шууд хэмжихэд бэрх сэтгэл санаа, эд материалын нөхөн төлбөр гэж нэхэмжилсэн нэхэмжлэлийн хувьд нотлох баримтын шаардлага хангасан баримт ирүүлээгүй, энэ шүүх хуралдаанаар шийдвэрлэх бололмжгүй байх тул нотлох баримтаа бүрдүүлэн иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх журмаар нэхэмжлэх эрхийг нээлттэй үлдээх нь зүйтэй байна.

 

         Шүүгдэгч нарт хүлээлгэх эрүүгийн хариуцлагын талаар:

 

         Шүүгдэгч Ц.Дыг эмнэлгийн мэргэжилтэн, эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс хохирогчийн амь насыг хохироосон буюу Монгол Улсын Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дугаар зүйлийн 3 дахь хэсэгт заасан гэмт хэрэг үйлдсэн гэм  буруутайд тооцсон тул түүнд эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэх үндэслэлтэй байна. Шүүхээс шүүгдэгчид эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэхдээ хууль ёсны, шударга ёсны, гэм буруугийн зарчмыг баримтлан эрүүгийн хариуцлага нь тухайн хүн, хуулийн этгээдийн үйлдсэн гэмт хэрэг, гэмт хэргийн нийгмийн аюулын шинж чанар, хэр хэмжээ, гэм буруугийн хэлбэрт тохирсон байх,  гэмт хэрэг үйлдсэн нөхцөл байдал, учирсан хохирол, хор уршиг, гэмт хэрэг үйлдсэн хүний хувийн байдал, эрүүгийн хариуцлагын хөнгөрүүлэх, хүндрүүлэх нөхцөл байдлыг тал бүрээс нь харгалзан,  шүүгдэгч Ц.Дд эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэхдээ анх удаа гэмт хэрэг үйлдсэн нөхцөл байдлыг Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 6.5 дугаар зүйлийн 1.1 дэх хэсэгт заасан эрүүгийн хариуцлагыг хөнгөрүүлэн оногдуулах нөхцөл байдалд тооцож, Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 6.6 дугаар зүйлд заасан эрүүгийн хариуцлагыг хүндрүүлэх нөхцөл байдал тогтоогдоогүй болохыг тус тус дурдан, Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дугаар зүйлийн 3 дахь хэсэгт зааснаар шүүгдэгч шүүгдэгч Ц.Дын эмчлэх эрх буюу мэргэжлийн үйл ажиллагаа явуулах эрхийг 1 жилийн хугацаагаар хасч, 6.000/зургаан мянга/ нэгжтэй тэнцэх хэмжээний буюу 6.000.000/зургаан сая/ төгрөгөөр торгох ял оногдуулж, шүүгдэгч Ц.Дд оногдуулсан эмчлэх буюу мэргэжлийн үйл ажиллагаа явуулах эрх хасах ялыг шийтгэх тогтоол хүчин төгөлдөр болсон үеэс эхлэн тоолж шийдвэрлэв.

 

Шүүгдэгч Ц.Д, Ч.Ал нар нь энэ хэрэгт цагдан хоригдсон хоноггүй, хэрэгт эд мөрийн баримтаар хураасан болон битүүмжилсэн эд зүйлгүй, шүүгдэгч нараас хэрэг хянан шийдвэрлэх ажиллагааны зардал нэхэмжлээгүй болохыг тус тус дурдан, шийтгэх тогтоол хүчин төгөлдөр болох хүртэл хугацаанд шүүгдэгч Ц.Д Ч.Ал нарт урьд авсан хувийн баталгаа гаргах таслан сэргийлэх арга хэмжээг хэвээр үргэлжлүүлэх нь зүйтэй байна.   

 

Монгол Улсын Шүүхийн тухай хуулийн 22 дугаар зүйлийн 22.1.4 дэх хэсэг, Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 34.14 дүгээр зүйл хэсэг, 36.2 дугаар зүйлийн 1, 2, 4, 36.8, 36.10 дугаар зүйлийн 4 дэх хэсэг, 37.1, 38.1 дүгээр зүйлийн 1 дэх хэсэг, 38.2 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсэгт тус тус заасныг удирдлага болгон 

 

ТОГТООХ нь:

 

           1. Архангай аймгийн Прокурорын газраас шүүгдэгч Бадчууд овогт Чийн Алд Монгол Улсын Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 3 дахь хэсэгт заасан гэмт хэрэгт холбогдуулан яллах дүгнэлт үйлдэж ирүүлсэн хэргийг хэрэгсэхгүй болгож, түүнийг цагаатгасугай.

 

           2. Шүүгдэгч Боржгон овогт Цогт-Эрдэнийн Дыг эмнэлгийн мэргэжилтэн, эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх үүргээ зохих ёсоор биелүүлээгүйгээс хохирогч нас барсан гэмт хэрэгт гэм буруутайд тооцсугай.

 

            2. Монгол Улсын Эрүүгийн хуулийн тусгай ангийн 15.1 дүгээр зүйлийн 3 дахь хэсэгт зааснаар шүүгдэгч Ц.Дыг эмчлэх эрх буюу мэргэжлийн үйл ажиллагаа явуулах эрхийг 1/нэг/ жилийн хугацаагаар хасаж, 6.000/зургаан мянга/ нэгжтэй тэнцэх хэмжээний буюу 6.000.000/зургаан сая/ төгрөгөөр торгох ялаар шийтгэсүгэй.

 

  3. Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 5.3 дугаар зүйлийн 4 дэх хэсэгт зааснаар шүүгдэгч Ц.Дд оногдуулсан 6000/зургаан мянга/ нэгжтэй тэнцэх хэмжээний буюу 6.000.000/зургаан сая/ төгрөгөөр торгох ялыг 1/нэг/ жилийн хугацаанд хэсэгчлэн төлүүлэхээр тогтоосугай.

 

 4. Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 5.3 дугаар зүйлийн 5 дахь хэсэгт зааснаар шүүгдэгч Ц.Д нь торгох ялыг шүүхээс тогтоосон хугацаанд биелүүлээгүй бол шүүх биелэгдээгүй торгох ялын 15/арван тав/ нэгжтэй тэнцэх хэмжээний төгрөгийг 1/нэг/ хоногоор тооцож хорих ялаар солихыг мэдэгдсүгэй.

 

 5. Эрүүгийн хуулийн ерөнхий ангийн 5.7 дугаар зүйлийн 3 дахь хэсэгт зааснаар шүүгдэгч Ц.Дд оногдуулсан эмчлэх эрх буюу мэргэжлийн үйл ажиллагаа явуулах эрхийг 1/нэг/ жилийн хугацаагаар хассан нэмэгдэл ялыг шийтгэх тогтоол хүчин төгөлдөр болсон үеэс эхлэн тоолсугай.

 

 6. Иргэний хуулийн 497 дугаар зүйлийн 497.1, 508 дугаар зүйлийн 508.1 дэх хэсэгт Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 36.8 дугаар зүйлийн 1.7 дахь хэсэгт зааснаар иргэний хариуцагч байгууллага болох Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлгээс 12.831.379 /арван хоёр сая найман зуун гучин нэгэн мянга гурван зуун далан ес/ төгрөгийг гаргуулан Улаанбаатар хот, .......Дэлгэрсамбуугийн М /РД:АЭ........../-д олгож, түүний нэхэмжлэлээс 1.288.535 /нэг сая хоёр зуун наян найман мянга таван зуун гучин тав/ төгрөгийг хэрэгсэхгүй болгож, гэмт хэргийн улмаас өөрт учирсан бусад хохирлыг нотлох баримтаа бүрдүүлэн Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх журмаар нэхэмжлэх эрхтэй болохыг дурдсугай.

 

           7. Шүүгдэгч Ц.Д, Ч.Ал нар нь энэ хэрэгт цагдан хоригдсон хоноггүй, хэрэгт эд мөрийн баримтаар хураасан болон битүүмжилсэн эд зүйлгүй, шүүгдэгч нараас хэрэг хянан шийдвэрлэх ажиллагааны зардал нэхэмжлээгүй болохыг тус тус дурдсугай.

 

8. Шийтгэх тогтоол уншиж сонсгосноор хүчинтэй бөгөөд шүүгдэгч, шүүгдэгч нарын өмгөөлөгч, хохирогчийн хууль ёсны төлөөлөгч, иргэний хариуцагч байгууллага, түүний өмгөөлөгч нар шийтгэх тогтоолыг гардуулсан, эсхүл Эрүүгийн хэрэг хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 11.9 дүгээр зүйлд заасны дагуу хүргүүлсэнээс хойш 14 хоногийн дотор Архангай аймгийн Эрүү, Иргэний хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд давж заалдах гомдол гаргах, улсын яллагч, дээд шатны прокурор эсэргүүцэл бичих эрхтэй болохыг дурдсугай.

9. Гомдол гаргах эрх бүхий этгээд давж заалдах журмаар гомдол гаргасан, улсын яллагч эсэргүүцэл бичсэн тохиолдолд шийтгэх тогтоолын биелэлтийг түдгэлзүүлж, тогтоол хуулийн хүчин төгөлдөр болох хүртэлх хугацаанд шүүгдэгч Ц.Д, Ч.Ал нарт авсан хувийн баталгаа гаргах таслан сэргийлэх арга хэмжээг хэвээр үргэлжлүүлэхээр тогтоосугай

 

 

 

             ДАРГАЛАГЧ ШҮҮГЧ                                    П.ГАНДОЛГОР

Ш.А, Ц.Д