2019 оны 10 сарын 07 өдөр          Дугаар 182/ШШ2019/01711          Улаанбаатар хот

 

 

МОНГОЛ УЛСЫН НЭРИЙН ӨМНӨӨС

 

Чингэлтэй дүүргийн Иргэний хэргийн анхан шатны шүүхийн шүүх хуралдааныг шүүгч И.Амартөгс даргалж, тус шүүхийн танхимд хийсэн шүүх хуралдаанаар,

 

Нэхэмжлэгч: Э.Ө /РД:УД89022834/-ын нэхэмжлэлтэй,

 

Хариуцагч: “Б” ХХК -д холбогдох,

 

“Даатгалын нөхөн төлбөр 7,455,467 төгрөг гаргуулах” тухай иргэний хэргийг хянан хэлэлцэв.

 

Шүүх хуралдаанд: нэхэмжлэгч Э.Ө, нэхэмжлэгчийн өмгөөлөгч Ц.Б, хариуцагч Д.Г, нарийн бичгийн даргаар Б.Бадамсүрэн нар оролцов.

 

 ТОДОРХОЙЛОХ НЬ:

 

Нэхэмжлэгч Э.Ө шүүхэд гаргасан нэхэмжлэл болон шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа: “Э.Ө би “Астеллас фарма Европ Б.В” компанийн Монгол дахь төлөөлөгчийн газарт ажиллаж байсан бөгөөд тус компани ажилчдаа эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулахаар “Б” ХХК-тай 2017 оны 09 дүгээр сарын 22-ны өдөр нэг жилийн хугацаатай Р200216697 дугаартай “Олон улсын эрүүл мэндийн даатгалын” гэрээ байгуулсан.

Миний бие 2018 оны 04 дүгээр сараас Иммунная тромбоцитопеническая пурпура гэдэг өвчнөөр анх удаа оношлогдож эмчилгээ хийлгэж эхэлсэн. Ингээд нарийн мэргэжлийн эмчийн зөвлөсөн эмчилгээ болох 10,000,000 төгрөгийн үнийн дүн Револейд (Эмчилгээний явцаас хамаарч эмийн тунгийн хэмжээ нэмэгдэх боломжтой) нэртэй эмийг 2018 оны 8 дугаар сарын 31-ний өдөр худалдан авч, манай компанитай байгуулсан эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний дагуу “Бодь даатгал” компанид нөхөн төлбөр олгох хүсэлт тавьсан. “Бодь даатгал” компани надад 2,544,533 төгрөгийг олгож, харин үлдэх 7,455,467 төгрөгийг олгохоос татгалзсан бөгөөд ямар үндэслэлээр татгалзаж буй талаар бичгээр тайлбар өгөхийг хүсэхэд маш удаан хугацаанд өгөлгүй байж байгаад, дахин дахин очиж уулзаж шаардаж байж 2018 оны 11 сарын 23-ны өдөр надад арайхийн бичгээр тайлбар өгсөн.

Миний ажиллаж байсан компани намайг хүнд өвчин туссан учраас ажлаас гарахыг шаардсаны дагуу би ажлаас гарсан бөгөөд даатгалын компанитай байгуулсан даатгалын гэрээг мөн хуулбарыг өгөхгүй, үүнээс өөр гэрээ байхгүй гээд гэрээний нөхцөл гэсэн 1 хуудас өгсөн. Би даатгалын компанитай очиж уулзан гэрээ байгаа эсэхийг асуухад 20 гаруй хуудас гэрээг манай компанитай надад хальт харуулчхаад Даатгалын тухай хуулийн 9.1.6-д “даатгалын хууль тогтоомж, гэрээний нөхцөлийг даатгуулагчид танилцуулах” гэсэн заалтыг зөрчин надад гэрээтэй танилцах боломж олгохгүй үзүүлэхгүй, хуулбарыг өгөхгүй байгаа. Би даатгалын гэрээг үзүүлэхгүй нууцлаад байгааг ойлгохгүй байгаа, мөн түүнчлэн эм худалдан авсан төлбөрийн цахим баримтын эх хувийг өгөхийг шаардсан бөгөөд эмийг худалдан авсан миний бие цахим баримтын буцаан олголтыг авч чадаагүй, мөн нөхөн төлбөр дутуу олгогдсонд гомдолтой тул Санхүүгийн зохицуулах хороонд гомдол гаргасан бөгөөд Санхүүгийн зохицуулах хорооноос 2019 оны 03 дугаар сарын 05-ны өдрийн 9/768 тоотоор хариу өгсөн бөгөөд Иргэний хуулийн 439 дүгээр зүйлийн 439.4, Даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.4, даатгалын гэрээний 4 дүгээр зүйлийн 4.1-д тус тус заасны дагуу надад даатгалын нөхөн төлбөрийн мөнгийг 03 дугаар сарын 20-ны дотор олгохыг “Б” ХХК-д сануулж албан бичиг явуулсан боловч хуульд заасан үүргээ биелүүлж надад мөнгө олгосонгүй. Иймд даатгалын нөхөн төлбөр 7,455,467 төгрөгийг хариуцагчаас надад гаргуулан өгнө үү.

Би өмнө нь нэхэмжлэл гаргахдаа буруу бодсоны улмаас 300,000 төгрөгийг дутуу тооцож нэхэмжилсэн байна. Эм авсан 10,344,000 төгрөгөөс надад олгосон 2,544,533 төгрөгийг хасахад 7,799,467 төгрөг байна.

Иймд нэхэмжлэлийн шаардлагаа 300,000 төгрөгөөр нэмэгдүүлж, 7,799,467 төгрөг нэхэмжилж байна” гэв.

 

Хариуцагч “Б” ХХК-ийн итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч Д.Гантогтох шүүхэд гаргасан хариу тайлбар болон шүүх хуралдаанд гаргасан тайлбартаа: ““Астеллас Фарма Европ Б.В-ийн төлөөлөгчийн газар” нь 2017 оны 10 дугаар сарын 11-ний өдөр “Б” ХХК-тай Р200216697 дугаартай “Олон улсын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ” байгуулсан.

Даатгагдагч Э.Ө нь “Эмчийн жорын дагуу эм худалдан авсан” хэмээн 10,000,000 төгрөгийн нөхөн төлбөр авах хүсэлтийг ирүүлсэн.

Бид даатгуулагчаас ирүүлсэн баримтуудыг судалж үзээд нэхэмжилсэн 10,360,000 төгрөгөөс 2,544,533 төгрөгийг олгож, харин үлдэх 7,815,467 төгрөгийг олгохоос татгалзаж шийдвэрлэн, даатгагдагчид 2018 оны 11 дүгээр сарын 23-ны өдрийн 02/516 дугаартай албан бичгээр мэдэгдсэн.

Учир нь, Даатгагдагч нь эмийн жорын дагуу 90 хоногийн турш хэрэглэх шаардлагатай “Револейд” гэх эмийг 10,360,000 төгрөгөөр худалдан авсан хэмээн “Б” ХХК-д 2018 оны 08 дугаар сарын 31-ний өдөр хандсан.

Уг хүсэлтийг хүлээн аваад “Б” ХХК нь тус гэрээний давхар даатгагч “АХА” олон улсын эрүүл мэндийн давхар даатгалын компанид 2018 оны 09 сарын 04-ний өдөр хандсан. Давхар даатгагч уг хүсэлтийг судлан үзээд нэхэмжилсэн нөхөн төлбөрийн 2,544,533 төгрөгийг хүлээн зөвшөөрч 2018 оны 10 дугаар сарын 09-ний өдөр Даатгагдагчийн дансанд шилжүүлсэн бөгөөд Давхар даатгагч нь үлдэх нөхөн төлбөрийг хүлээн зөвшөөрөөгүй байна.

Тодруулбал, Гэрээний 4.2.2.с-д заасны дагуу 30 хоногоос дээш хугацаагаар эмчийн жорын дагуу хэрэглэгдэх эмийг даатгагч нь урьдчилан баталгаажуулах шаардлагатай бөгөөд нэхэмжилж буй нийт нөхөн төлбөр нь 90 хоногийн турш хэрэглэгдэх эмийн төлбөр байна. Түүнчлэн “Астеллас Фарма Европ Б.В-ийн төлөөлөгчийн газар”-тай байгуулсан даатгалын гэрээ нь 2018 оны 10 дугаар сарын 10-ны өдрөөр дуусгавар болсон байна.

Харин Даатгалын гэрээний 6 дугаар зүйлийн 6.7.m-д “Даатгагдагчийн хувьд дараах нөхцөлүүдийн аль нэг нь түрүүлж бүрдсэнээр даатгалын гэрээ дуусгавар болно. Үүнд: Даатгалын гэрээний хугацаа дуусгавар болсон” гэж заажээ.

Тодруулбал, Эмийн жор нь даатгалын гэрээний хугацаанаас урт хугацаанд хэрэглэгдэх тохиолдолд Гэрээний хугацаа дуусгавар болох хүртэл хугацаанд хэрэглэгдэх эмийг худалдан авах зардлыг Даатгагч хариуцахаар гэрээнд заасан байна.

Иймд Даатгалын гэрээний хугацаа дуусгавар болсноос хойш гарах зардлыг даатгагч нь хариуцахгүй тул Гэрээний 6.7.m-д заасны дагуу нөхөн төлбөр олгохоос татгалзаж шийдвэрлэсэн үндэслэлтэй тул нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгож өгнө үү.” гэв.

 

Шүүх хуралдаанаар зохигчдын тайлбар, хэрэгт авагдсан нотлох баримтуудаас талуудын хүсэлтээр шинжлэн судлаад

             ҮНДЭСЛЭХ НЬ:

 

Нэхэмжлэгч Э.Ө нь хариуцагч “Б” ХХК-д холбогдуулан “Даатгалын нөхөн төлбөр 7,455,467 төгрөг гаргуулах” тухай нэхэмжлэлийн шаардлагыг шүүхэд гаргажээ.

 

Хэрэг хянан шийдвэрлэх ажиллагааны явцад буюу шүүх хуралдаанд нэхэмжлэгч Э.Ө шүүхэд гаргасан нэхэмжлэлийн шаардлагын хэмжээг 300,000 төгрөгөөр ихэсгэж, нийт 7,799,467 төгрөг гаргуулахаар нэхэмжилжээ.

 

“Б” ХХК болон “Астеллас фарма Европ Б.В” компанийн Монгол дахь төлөөлөгчийн газрын хооронд 2017 оны 10 дугаар сарын 11-ний өдрөөс 2018 оны 10 дугаар сарын 10-ны өдөр хүртэл 1 жилийн хугацаанд үйлчлэх “Олон улсын эрүүл мэндийн даатгал”-ын гэрээ байгуулагдаж, уг гэрээгээр даатгуулагч болон хамтран даатгуулагчид ирээдүйд урьдчилан таамаглах боломжгүй эрсдэлийн улмаас учирсан хохирлыг нөхөн төлөхөөр талууд харилцан тохиролцсон байх бөгөөд гэрээний хавсралтын 20-д Э.Өын нэр тусгагдсан болох нь хэрэгт авагдсан 2017 оны 09 дүгээр сарын 25-ны өдрийн “Олон улсын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ”-ний гэрээ болон түүний хавсралт, зохигчдын тайлбараар тогтоогдож байна.

 

Зохигч талууд гэрээ байгуулсан талаараа хэн аль нь хүлээн зөвшөөрсөн маргаагүй тул талуудын хооронд Иргэний хуулийн 431 дүгээр зүйлийн 431.1-д заасан даатгалын гэрээ байгуулагдсан уг гэрээ хуульд заасан шаардлага хангасан хүчин төгөлдөр хэлцэл байна гэж үзэв.

 

Иргэний хуулийн 431 дүгээр зүйлийн 431.1-д “даатгалын гэрээгээр даатгагч нь даатгалын тохиолдол бий болоход даатгуулагчид учирсан хохирол буюу хэлэлцэн тохирсон даатгалын нөхөн төлбөрийг төлөх, даатгуулагч нь даатгалын хураамж төлөх үүргийг тус тус хүлээнэ” гэж зааснаар нэхэмжлэгч Э.Ө нь даатгалын тохиолдол бий болж, эрүүл мэндийн даатгалын нөхөн төлбөрт 10,344,000 төгрөгийг нэхэмжилсэн.

 

Хариуцагч “Б” ХХК нь Гэрээний 4.2.2.с-д заасны дагуу 30 хоногоос дээш хугацаагаар эмчийн жорын дагуу хэрэглэгдэх эмийг даатгагч нь урьдчилан баталгаажуулах шаардлагатай бөгөөд нэхэмжилж буй нийт нөхөн төлбөр нь 90 хоногийн турш хэрэглэгдэх эмийн төлбөр байна. Түүнчлэн “Астеллас Фарма Европ Б.В-ийн төлөөлөгчийн газар”-тай байгуулсан даатгалын гэрээ нь 2018 оны 10 дугаар сарын 10-ны өдрөөр дуусгавар болсон байна.

Харин Даатгалын гэрээний 6 дугаар зүйлийн 6.7-д “Даатгагдагчийн хувьд дараах нөхцөлүүдийн аль нэг нь түрүүлж бүрдсэнээр даатгалын гэрээ дуусгавар болно. Үүнд: Даатгалын гэрээний хугацаа дуусгавар болсон” гэж заажээ.

Иймд Даатгалын гэрээний хугацаа дуусгавар болсноос хойш гарах зардлыг даатгагч нь хариуцахгүй тул Гэрээний 6.7.m-д заасны дагуу нөхөн төлбөр олгохоос татгалзаж шийдвэрлэсэн гэж маргасан.

 

Нэхэмжлэгч Э.Ө нь Астеллас Фарма Европ Б.В-ийн төлөөлөгчийн газар ажиллаж байгаад 2017 онд Иммунная тромбоцитопеническай пурпура гэдэг өвчнөөр оношлогдож, 2018 оны 08 дугаар сарын 31-ний 10,344,000 төгрөгийн  Револейд /50мг/ 3 хайрцаг эмийг худалдан авсан байх бөгөөд хариуцагч “Б” ХХК-иас даатгалын нөхөн төлбөрт 2018 оны 10 дугаар сарын 09-ний өдөр 2,544,533 төгрөгийг нэхэмжлэгч Э.Өт олгосон болох нь хэрэгт авагдсан баримтууд болон зохигчдын тайлбараар тогтоогдож байх бөгөөд зохигчид энэ талаар маргаагүй байна.

 

Талуудын хооронд байгуулагдсан гэрээнд зааснаар эрүүл мэндийн даатгалын 1 хүний жилийн дээд хэмжээ 100,000 ам.доллар байх ба даатгалын нийт хураамжид 22,556,752.50 төгрөг Астеллас Фарма Европ Б.В-ийн төлөөлөгчийн газраас төлөгджээ.

 

“Олон улсын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ”-ний 4.1-д даатгуулагчид үзүүлсэн шаардлагатай зөвшөөрөгдсөн эмчилгээ үйлчилгээний төлбөрийг олгохоор заажээ.

 

Даатгалын гэрээний дээрх зохицуулалтын дагуу даатгагч “Б” ХХК нь эмчилгээний нөхөн төлбөрт 2,544,533 төгрөгийг төлсөн байх бөгөөд тус гэрээний 6.7.m-д зааснаар даатгалын гэрээний хугацаа дуусгавар болсон гэх үндэслэлээр гэрээний хугацаа дуусгавар болох хүртэл хугацаанд хэрэглэгдэх эмийг худалдан авах зардлыг даатгагч хариуцахаар заасан гэж тайлбарлажээ.

 

Иргэний хуулийн 431 дүгээр зүйлийн 431.1-д зааснаар даатгалын гэрээгээр даатгагч нь даатгалын тохиолдол бий болоход даатгуулагчид учирсан хохирол буюу хэлэлцэн тохирсон даатгалын нөхөн төлбөрийг төлөх, даатгуулагч нь даатгалын хураамж төлөх үүргийг тус тус хүлээдэг. Мөн хуулийн 439 дүгээр зүйлийн 439.4-т зааснаар “Даатгалын тохиолдол бий болж, даатгагчийн төлбөл зохих нөхөн төлбөрийн хэмжээг тогтоосны дараа даатгагч үүргээ гүйцэтгэх үүрэгтэй” гэж тус тус заажээ.

 

 Хэрэгт авагдсан баримтаар даатгуулагч буюу нэхэмжлэгч Э.Ө нь даатгалын гэрээний хугацаанд даатгалын тохиолдол бий болсон байх бөгөөд даатгалын гэрээний хугацаанд даатгалын нөхөн төлбөр 10,344,000 төгрөгийг шаардсан байх дээрх төлбөрөөс 2,544,533 төгрөгийг олгож, үлдэх 7,799,467 төгрөгийг төлөөгүй байна.

 

Даатгалын тухай хуулийн 4 дүгээр зүйлийн 4.1.4-т зааснаар “даатгалын тохиолдол” гэж даатгуулсан зүйлд учирсан хохирол, тохиролцсон болзол бүрдэхийг хэлдэг ба Иргэний хуулийн 439 дүгээр зүйлийн 439.4-т зааснаар даатгалын тохиолдол бий болж, даатгагчийн төлбөл зохих нөхөн төлбөрийн хэмжээг тогтоосны дараа даатгагч үүргээ гүйцэтгэх үүрэгтэй байна. Харин Даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.1, 8.5-д зааснаар нөхөн төлбөрийг бүрэн буюу түүний зарим хэсгийг олгохоос татгалзах эрхтэй байх бөгөөд хариуцагч “Б” ХХК-ийн дээрх үндэслэл нь энэ тохиолдолд хамаарахгүй байна.

 

Даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.4-д “даатгалын тохиолдол болсон үед нөхөн төлбөрийг хууль болон гэрээгээр тохиролцсон хугацаа, хэмжээнд олгох” үүргийг даатгагч хүлээхээр заасан байх бөгөөд даатгалын нөхөн төлбөрийг тогтоосон хэмжээгээр даатгагч буюу хариуцагч “Б” ХХК нөхөн төлбөрийн үлдэгдэл 7,799,467 төгрөгийг төлөх үүрэгтэй байна.

 

Иймд хариуцагч “Б” ХХК-иас эрүүл мэндийн даатгалын нөхөн төлбөрт 7,799,467 төгрөгийг гаргуулж нэхэмжлэгч Э.Өт олгохоор шийдвэрлэв.

 

Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 115 дугаар зүйлийн 115.1, 115.2.1, 116, 118 дугаар зүйлүүдэд заасныг тус тус удирдлага болгон

 

ТОГТООХ НЬ:

 

1.Иргэний хуулийн 431 дугаар зүйлийн 431.1, 439 дүгээр зүйлийн 439.4, Даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.4-д заасныг баримтлан хариуцагч “Б” ХХК-иас 7,799,467 төгрөгийг гаргуулж, нэхэмжлэгч Э.Өт олгосугай.

 

2.Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 56 дугаар зүйлийн 56.1, 60 дугаар зүйлийн 60.1, Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.1-д зааснаар нэхэмжлэгч Э.Өын улсын тэмдэгтийн хураамжид урьдчилан төлсөн 143,887,47 төгрөгийг улсын орлогод хэвээр үлдээж, хариуцагч “Б” ХХК-иас 143,887,47 төгрөгийг гаргуулж, нэхэмжлэгч Э.Өт олгосугай.

 

3.Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай хуулийн 119 дүгээр зүйлийн 119.2-т зааснаар энэ шийдвэр танилцуулан сонсгомогц хүчинтэй болох бөгөөд мөн хуулийн 120 дугаар зүйлийн 120.2-т зааснаар зохигч, гуравдагч этгээд, тэдгээрийн төлөөлөгч буюу өмгөөлөгч шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл гардан авснаас хойш 14 хоногийн дотор Нийслэлийн Иргэний хэргийн давж заалдах шатны шүүхэд давж заалдах гомдол гаргах  эрхтэйг болохыг дурдсугай.

 

 

 

 

 

ДАРГАЛАГЧ ШҮҮГЧ                                               И.АМАРТӨГС